|
||||
|
|
5. Эффект плацебо Из всех опасностей альтернативной медицины для меня наибольшим разочарованием является то, что она дает искаженное понимание нашего организма. Так же как теория большого взрыва интереснее креационизма, то, что наука может рассказать нам об окружающем мире, намного увлекательнее любой басни о волшебной пилюле, изобретенной приверженцем альтернативной медицины. Давайте попробуем совершить головокружительный тур по одной из самых загадочных и поучительных областей медицинских исследований — связи между нашим телом и нашим сознанием, роли этой связи в исцелении и особенно в эффекте плацебо. Как и знахарство, плацебо стало немодным в медицине, после того как биомедицинские модели стали давать ощутимые результаты. Похоронный звон для плацебо прозвучал еще в 1890 году в одной из статей, рассказывающей о докторе, который ввел пациентке воду вместо морфия; пациентка выздоровела, но, когда обнаружила обман, обжаловала счет за медицинские услуги в суде и выиграла дело. Статья прозвучала похоронной песнью, поскольку с момента возникновения медицины врачи знают, что надежда на выздоровление и хороший уход могут быть очень эффективными. «Неужели плацебо больше не получит возможности оказывать свой удивительный психологический эффект в честной борьбе со своими более токсичными конкурентами?» — спрашивала в то время Medical Press. К счастью, использование плацебо сохранилось. Исторически эффект плацебо особенно хорошо задокументирован в области боли, и отдельные истории просто поразительны. Генри Бичер (Henry Beicher), американский анестезиолог, описал операцию в полевом госпитале во время Второй мировой войны, когда солдату с ужасными травмами ввиду отсутствия морфия ввели соленую воду, и, ко всеобщему удивлению, пациент перенес операцию хорошо. Питер Паркер, американский миссионер, сообщал об операции, сделанной без анестезии китайской пациентке в середине XIX века: после операции она спрыгнула на пол, поклонилась и вышла из комнаты, как будто ничего не произошло. В 1890-х годах в Берне Теодор Кохер (Theodore Kocher) выполнил 1600 операций по удалению щитовидной железы без наркоза, и я преклоняюсь перед человеком, который выполнял сложные операции на шее пациентам, находящимся в сознании. Митчел в начале XX века производил ампутации конечностей и удалял молочную железу абсолютно без наркоза. Хирурги, работавшие до изобретения анестезии, часто описывали, как некоторые пациенты, находясь в полном сознании, спокойно переносили разрезание мышц и перепиливание костей, даже не скрипя зубами. Вероятно, человек способен на большее, чем он сам думает. В этой связи интересно вспомнить два телевизионных трюка, показанных в 2006 году. Первый представлял собой довольно мелодраматическую операцию под гипнозом на Четвертом канале: «Мы хотим начать дебаты по этой важной медицинской проблеме», — объяснила свой эксперимент компания Zigzag, известная такими телешоу, как Mile High Club и Streak Party. Операция — тривиальное вправление грыжи — была проведена с использованием медикаментов, но в меньших дозах и рассматривалась как медицинское чудо. Вторым было шоу «Альтернативная медицина: свидетельство» на канале ВВС-2, которое представляла Кейти Сайкс (профессор, объяснявшая публике смысл этого научного действа). Эту программу на высоком уровне обвинили в том, что она вводит в заблуждение зрителей. Зрители верили, что они наблюдали операцию на грудной клетке, где в качестве наркоза применялась только акупунктура. На самом деле пациент во время операции получал набор обычных медикаментов[9]. Однако когда вы сопоставите эти эпизоды с реальностью, — операции часто проводились без наркоза, без плацебо, без представителей альтернативной медицины, без гипноза и без телевизионных продюсеров, — они покажутся менее драматичными. Это только рассказы, и «факты» не есть множественное число от слова «анекдот». Каждый слышал о примерах невероятной силы духа — будь то истории о матерях, которые терпят невероятную боль, чтобы не уронить кипящий чайник на своего ребенка, или о мужчинах, поднимающих машины, чтобы освободить своих возлюбленных, как Невероятный Халк. Однако придумать эксперимент, который отделял бы психологические и культурные эффекты лечения от биомедицинских эффектов, гораздо сложнее, чем вы думаете. Например, с чем бы вы сравнили эффект плацебо: с другим плацебо или с полным отсутствием лечения? В большинстве исследований мы не имеем контрольной группы, не получающей лечения вообще, и, следовательно, не имеем возможности сравнить ее с группами, получающими плацебо и лекарства, по единственной этической причине: если пациент болен, мы не можем оставить его без лечения в угоду своим корыстным интересам изучения эффекта плацебо. Фактически в настоящее время использование плацебо вообще считается неправильным. Где возможно, мы должны сравнивать новое лечение с уже существующим. Это делается не только по этическим соображениям (хотя это и записано в Хельсинкской декларации, международной этической библии). На испытания с использованием плацебо медицинское сообщество смотрит неодобрительно, поскольку хорошо известно, как легко можно получить положительные результаты, чтобы поддержать новые большие капиталовложения вашей компании. В реальном мире клинической практики пациенты и доктора заинтересованы не в том, чтобы узнать, работает ли новое лекарство лучше, чем ничего, а в том, чтобы узнать, работает ли оно лучше, чем лучшее из уже существующих лекарств. В истории медицины известны случаи, когда исследователи не были столь щепетильными. Например, исследование сифилиса в Таскеджи (штат Алабама, США) — это одно из наиболее постыдных мероприятий в Америке (если можно так говорить в наши дни). 399 бедных афроамериканцев были набраны Департаментом здравоохранения США в 1932 году, чтобы понаблюдать, что произойдет, если сифилис попросту не лечить. Удивительно, но это исследование продолжалось до 1972 года. В 1949 году пенициллин был одобрен как эффективное средство лечения сифилиса. Но эти люди не получали ни пенициллина, ни сальварсана; и даже извинения они получили только в 1997 году от Билла Клинтона. Если мы не хотим проводить аморальные научные эксперименты с использованием контрольных групп, состоящих из больных людей, не получающих лечения, как мы сможем определить эффект плацебо на современные болезни? Во-первых, и достаточно оригинально, мы можем сравнить одно плацебо с другим. Первым экспериментом в этой области был метаанализ Дэниела Мормана (Daniel Moerman), антрополога, который специализировался на эффекте плацебо. Он взял данные плацебо- контролируемых испытаний препарата от язвы желудка, что было первым хитрым ходом, поскольку язва желудка является отличным объектом для изучения: ее наличие или отсутствие определяется объективно с помощью введения в желудок камеры для гастроскопии, что позволяет избежать каких-либо сомнений. Морман взял из этих испытаний только данные о плацебо, а затем (и это было вторым остроумным ходом) из всех этих исследований, из всех различных лекарств с различной дозировкой он взял только данные о заживлении язвы в плацебо-группах, где в качестве плацебо использовались две сахарные пилюли в день, и сравнил их с данными о заживлении язвы в тех плацебо- группах, где использовались четыре сахарные пилюли в день. Он обнаружил, что четыре сахарные пилюли лучше, чем две (эти данные были затем воспроизведены в других испытаниях — для тех, кто особо беспокоится о воспроизводимости клинических результатов). Итак, четыре пилюли лучше, чем две: но что это означает? Значит ли это, что пилюли плацебо работают так же, как любые другие пилюли? Существует ли дозозависимая кривая, которую фармакологи привыкли строить для других препаратов? Ответ состоит в том, что эффект плацебо гораздо больше, чем просто эффект пилюли: он включает и культурное значение лечения. Пилюли не просто проявляют себя в желудке: они даются особым способом, они имеют различные формы, их проглатывают с некими ожиданиями — и все это оказывает влияние на представления человека о собственном здоровье и, в свою очередь, на исход лечения. Гомеопатия, в частности, является прекрасным примером важности церемонии для эффекта лечения. Я понимаю, что это может показаться невероятным, поэтому я собрал в одном месте кое-что из лучших данных об эффекте плацебо. Вопрос состоит в следующем: можете ли вы предложить лучшее объяснение тому, что является (я гарантирую это) поистине странным набором экспериментальных результатов? Во-первых, Блэкуел (1972) провел серию экспериментов, участниками которых стали 57 студентов колледжа, чтобы установить влияние цвета и количества таблеток на оказываемый эффект. Испытуемые сидели на длинной и скучной лекции и получали одну или две пилюли, которые были либо голубыми, либо розовыми. Им сказали, что они получают либо возбуждающее, либо успокоительное средство. Студенты были психологами, и вы могли говорить им все что угодно, даже лгать — все лечение состояло из сахарных пилюль, которые отличались только цветом. Затем, когда измерялась степень концентрации внимания студентов — так же, как любой другой субъективный эффект, — исследователи обнаружили, что две пилюли были более действенными, чем одна, как и можно было предположить (две пилюли также давали больше побочных эффектов). Кроме того, они обнаружили, что цвет пилюли влиял на результат: розовые лучше помогали поддерживать концентрацию, чем голубые. Поскольку сам по себе цвет не имеет никаких фармакологических свойств, разница в результате может объясняться только сложившимися культурными представлениями о голубом и розовом цвете: розовый является возбуждающим, голубой охлаждающим. Еще одно исследование показало, что оксазепам, аналог валиума (который мне когда-то в детстве прописывали от гиперактивности), был более эффективен при лечении тревоги в виде таблеток зеленого цвета и более эффективен для лечения депрессии в виде желтых таблеток. Фармацевтические компании лучше, чем большинство из нас, осведомлены о преимуществах правильного оформления своей продукции: они тратят на грамотный пиар больше, чем на исследования и научные разработки. Как и следует ожидать от практичных людей, живущих в больших загородных домах, они воплощают свои теоретические идеи в практику: так, про- зак, например, бывает белым и голубым; и если вам кажется, что я преувеличиваю, то исследование, касающееся цвета пилюль, обнаружило, что стимулирующие препараты чаще имеют красный, оранжевый или желтый цвет, в то время как антидепрессанты и транквилизаторы в основном голубые, зеленые или фиолетовые. Исследования формы гораздо более глубоки, чем исследования цвета. В 1970 году было установлено, что успокоительное средство — хлордиазепоксид — было более эффективным в капсулах, чем в таблетках, даже при одинаковой дозировке: в то время капсулы казались чем-то новым и более научным. Возможно, и вам случалось поддаваться аналогичному искушению и переплачивать в аптеках за ибупрофен в капсулах. Способ введения лекарства также важен: в трех независимых экспериментах было показано, что солевой раствор в виде инъекций оказывал больший эффект, чем сахарные пилюли, при гипертонии, головных болях и послеоперационных болях, но не благодаря преимуществу соленой воды над сахарными пилюлями (такового не существует), а потому что хорошо известно, что укол является более серьезной медицинской манипуляцией, чем прием таблетки. Пример, более близкий к альтернативной медицине, — недавно опубликованная в «Британском медицинском журнале» статья, в которой сравниваются применения двух различных видов плацебо для лечения боли в руке, одним из которых была сахарная таблетка, а другим — ритуал, имитирующий акупунктуру. Испытания установили, что более изысканный ритуал применения плацебо дает больший эффект. Окончательным подтверждением социального истолкования эффекта плацебо может служить смехотворная история упаковки. Боль — это область, где ожидания могут значительно усилить воздействие. Большинство людей находят, что они могут переключить внимание и — по крайней мере в некоторой степени — отвлечься от боли; и наоборот, зубная боль усиливается в стрессовой ситуации. Брантуайт и Купер провели поистине уникальное исследование в 1981 году, изучая 835 женщин, страдавших головными болями. Исследование включало четыре группы, в которых субъектам предлагался либо аспирин, либо таблетки плацебо; и те и другие, в свою очередь, были упакованы либо в коробки без надписи, либо в яркие упаковки с названием фирмы. Они обнаружили, как вы и ожидали, что аспирин был более эффективен от головной боли, чем сахарные таблетки, но, кроме того, они установили, что упаковка сама по себе оказывала благоприятное действие, усиливая пользу как плацебо, так и аспирина. Мои знакомые настаивают на покупке лекарств известных фирм. И как вы можете себе представить, я потратил половину своей жизни, пытаясь объяснить им, что это просто потеря денег: однако парадокс экспериментов Брантуайта и Купера состоит в том, что они правы. Что бы ни говорила фармакологическая теория, фирменные лекарства лучше, и от этого никуда не денешься. Частично это может быть связано с ценой: недавние исследования боли, вызванной электрическим шоком, показали, что она проходила быстрее, если субъектам говорили, что лекарство стоит не 10 центов, а 2,5 доллара. (Одна из статей, готовящаяся сейчас к изданию, доказывает, что люди с большей вероятностью следуют совету, если они за него заплатили.) Дальше будет лучше — или хуже — в зависимости от того, как вы смотрите на мир. Монтгомери и Кирш (1996) сказали студентам, что они принимают участие в испытании нового анестетика местного действия под названием «триварикаин». Он имеет коричневый цвет, наносится на кожу, пахнет как лекарство и настолько сильный, что необходимо надевать перчатки, когда вы им пользуетесь. Это то, что они сказали студентам. На самом деле препарат состоял из воды, йода и масла чабреца (для запаха), и экспериментатор, который был в белом халате, использовал резиновые перчатки исключительно для театрального эффекта. Ни один из этих ингредиентов не влияет на боль. Триварикаин был нанесен на один или оба указательных пальца участников эксперимента, затем на палец оказывалось болезненное давление с помощью тисков. Одно за другим, в различном порядке оказывалось давление, применялся триварикаин, и, как вы и ожидаете, испытуемые отмечали меньшую боль и меньше неприятных ощущений на пальцах, на которые был нанесен удивительный триварикаин. Это эффект плацебо, но без таблеток. Далее мы сталкиваемся с еще более странными явлениями. Фальшивый ультразвук помогает от зубной боли, операции с применением плацебо, как было показано, успешно лечат боль в колене (хирург просто имитирует операцию) и даже стенокардию. Это особенно важно. Стенокардия — это боль, которая возникает, когда сердечная мышца не получает кислорода в количестве, достаточном для той работы, которую она совершает. Вот почему стенокардия усиливается при физической нагрузке: она требует большей работы сердечной мышцы. Похожая боль возникает в ногах, когда вы поднимаетесь на десятый этаж, если вы недостаточно тренированы. Лечение, которое помогает при стенокардии, обычно связано с расширением сосудов, несущих кровь к сердцу, и для этой цели часто используется группа препаратов, называемых нитратами. Они расслабляют гладкие мышцы, что способствует расширению артерий и доставке большего количества крови к сердцу (они расслабляют и другие гладкие мышцы в теле, включая анальный сфинктер, и поэтому продаются в секс-шопах как «жидкое золото»). В 1950-х годах возникла идея о том, что можно увеличить сосуды, идущие к сердцу, если перевязать артерию в передней части грудной стенки, которая сама не является очень важной, но от которой отходят основные сердечные артерии. Идея состояла в том, что это направит сигнал к основной ветви артерии о необходимости дополнительного роста и позволит обмануть организм. К сожалению, эта идея оказалась чепухой, но только до некоторой степени. В 1959 году были проведены плацебо- контролируемые испытания таких операций: часть операций была проведена по всем правилам, однако в плацебо-операциях хирурги просто имитировали движения, но не перевязывали артерию. Обнаружилось, что плацебо-операции принесли столько же пользы, сколько и настоящие: людям стало лучше в обоих случаях, и между группами почти не было разницы. Но поисти- не странным было то, о чем в то время никто и не беспокоился: реальная операция оказалась ничуть не лучше, чем фальшивая, это несомненно, но как можно объяснить тот факт, что люди чувствовали после операции длительное улучшение? Никто не подумал о силе плацебо. Об операции потом просто забыли. Это не единственный случай, когда плацебо принесло пользу в достаточно серьезных ситуациях. Шведское исследование в конце 1990-х годов показало, что пациенты, которым были вшиты, но не включены водители сердечного ритма, чувствовали себя лучше, чем до этой процедуры (хотя и не так хорошо, как пациенты с работающими водителями ритма). И даже более позднее исследование высокотехнологичной ангиопластики с использованием очень внушительно выглядевшего лазерного катетера показало, что имитация лечения почти так же эффективна, как и настоящая процедура. «Электрические аппараты весьма привлекательны для пациентов, — писал доктор Алан Джонсон в журнале Lancet («Ланцет») в 1994 году по поводу своих испытаний. — В последнее время все, что связано с лазером, захватывает воображение». Он не ошибается. Я однажды посетил Лили Куртен (специалиста по альтернативной медицине, которая являлась врачом Шери Бут [супруги бывшего британского премьера Тони Блэра]), и она провела мне сеанс терапии драгоценными камнями с использованием огромной сияющей хитроумной машины, которая светила разноцветными лучами на мою грудь. Трудно не обратить внимания на привлекательность таких вещей, как терапия драгоценными камнями, в контексте эксперимента с лазерным катетером. В самом деле, когда накапливаются такие свидетельства, трудно игнорировать притязания последователей альтернативной медицины при всей дикости и несуразности их методов. Даже гуру здорового образа жизни получили хороший шанс в виде элегантного исследования, в котором изучалось то, как влияет на человека простое утверждение, что он делает что-то полезное для здоровья. Восемьдесят четыре горничные, работающие в различных отелях, были разделены на две группы: одной группе сказали, что уборка номеров в гостиницах является хорошим физическим упражнением и соответствует рекомендациям главного хирурга по здоровому образу жизни, сопроводив это утверждение подробными объяснениями, как и почему. Контрольная группа не получила никакой ободряющей информации и просто продолжала убирать комнаты. Четыре недели спустя информированная группа, которая считала, что выполняет значительно больше физических упражнений, чем раньше, продемонстрировала существенное снижение веса, жировой прослойки, уменьшение соотношения окружности талии к окружности бедер и индекса массы тела, хотя, что удивительно, обе группы сообщали, что выполняют одинаковый объем работы[10].
Как вы догадываетесь, в исследовании ожиданий и веры мы вполне можем отойти от таблеток и приспособлений. Оказывается, то, что говорит врач, и то, во что он верит, влияет на процесс выздоровления. Если это звучит очевидно, я должен сказать, что это воздействие было измерено в тщательно разработанных испытаниях. Грилл и Катан (1978) давали пациентам сахарные пилюли перед зубной инъекцией, но врачи, которые давали эти пилюли, вели себя по-разному: либо активно рекламируя («Это новое средство, которое оказалось очень эффективным… действует почти мгновенно…»), либо с сомнением («Это новое средство… лично я нахожу его не слишком эффективным…»). Пилюли, которые давались с положительным настроем, ассоциировались с меньшим страхом, меньшим волнением и болью. Даже если врач ничего не говорит, то, что он знает, может повлиять на исход лечения: информация может проявиться в манерах врача, его поведении, выражении лица, нервной улыбке, как было продемонстрировано Грейсли (1985) в весьма оригинальном эксперименте, понимание которого потребует некоторой концентрации. Он взял пациентов, которым удалялись зубы мудрости, и разделил на три группы: они получали либо соленую воду (плацебо, которое не оказывает никакого физиологического эффекта), либо фентанил (прекрасное обезболивающее опиатной группы, якобы купленное на черном рынке), либо налоксон (блокатор опиатных рецепторов, который на самом деле усиливает боль). Во всех случаях врачи не знали, что именно они дают пациентам, но, поскольку Грейсли изучал эффект убежденности врачей, все группы были разделены на две подгруппы. В первой подгруппе врачам честно сказали, что они будут вводить больным либо плацебо, либо налоксон, либо обезболивающее фентанил: эта группа врачей знала, что существует шанс, что они вводят обезболивающее. Во второй подгруппе врачам сказали неправду: им сказали, что они будут вводить либо плацебо, либо налоксон — то есть две вещи, одна из которых никак не влияет на боль, а вторая ее усиливает. Однако без ведома врачей некоторые пациенты в действительности получали фентанил. Как и следовало ожидать, манипулируя только тем, во что верили врачи, делая инъекцию (им было запрещено сообщать то, что они знали больным), Грейсли получил различные результаты в двух подгруппах: пациенты первой испытывали гораздо меньшую боль. Это различие никак не было связано с тем лекарством, которое получал пациент, и даже с той информацией, которой он владел: оно было обусловлено исключительно тем, что знал врач. Возможно, врач морщился, когда делал укол. Даже если врач ничего не делает, своим поведением он может ободрить больного. И даже это ободрение можно в некотором смысле разложить на информационные составные части. В 1987 году Томас показал, что простая постановка диагноза — даже фальшивого плацебо-диагноза — улучшала результат. Две сотни пациентов с аномальными симптомами, но без какого-либо конкретного медицинского диагноза были случайным образом разбиты на две группы. Пациентам первой группы сказали: «Я не знаю, что с вами», и спустя две недели только 39 % из них стало лучше. Во второй группе пациентам поставили точный диагноз без какой-либо суеты и пообещали, что улучшение наступит через несколько дней. Через те же две недели 64 % больных из этой группы почувствовали себя лучше. Это то, что выходит за рамки эффекта плацебо и позволяет глубже проникнуть в работу представителей альтернативной медицины, поскольку следует помнить, что они не только предоставляют плацебо-лечение, но и практикуют то, что можно назвать плацебо-объяснениями или плацебо-диагнозами: безосновательные, бездоказательные, часто фантастические утверждения о природе заболевания, с привлечением магических свойств, энергии, предполагаемого дефицита витаминов или нарушения баланса, значение которых понятно исключительно врачу альтернативной медицины. По-видимому, эти плацебо-объяснения — даже если они являются абсолютной фантазией — могут принести пациенту пользу, хотя, что любопытно, не без сопутствующего ущерба. Кроме того, это должно делаться деликатно: решительное и авторитарное вмешательство в жизнь больного может усилить его негативные эмоции по поводу болезни, излишне подчеркнуть медицинское значение симптомов (например, боли в мышцах, которая наблюдается у многих ежедневно), напугать и тем самым помешать нормальной жизни и выздоровлению. Это очень скользкая область. Я мог бы продолжить. На самом деле проводилось достаточно много исследований по поводу роли хороших отношений между врачом и больным. Общий вывод состоит в том, что врачи с теплой, дружественной и ободряющей манерой общения более эффективны, чем те, кто держится официально и не прибегает к ободрению. В реальном мире происходят структурные культурные изменения, которые все больше затрудняют получение терапевтической пользы от врачебной консультации. Во-первых, существует ограничение по времени: врач-терапевт немногое может сделать в течение шестиминутного приема. Помимо этих объективных ограничений, происходят изменения в этических нормах, установленных профессией врача, которые делают ободрение пациента чем-то все более выходящим за профессиональные рамки. Современный врач будет стараться найти нужную формулировку, чтобы, например, дать больному плацебо; это происходит потому, что он обязан одновременно следовать двум разным этическим принципам: первый заключается в том, чтобы лечить больного самым эффективным доступным способом, а второй — в том, чтобы не лгать пациенту. Во многих случаях запрет на ободрение и утешение по поводу беспокоящих фактов излишне формализован, как писал недавно врач и философ Рэймонд Таллис (Raymond Tallys): «Стремление дать пациенту полную информацию привело к излишнему увеличению формальных требований для получения согласия, которые только запутывают и пугают пациентов, откладывая их доступ к необходимому лечению». Я ни на минуту не хочу предположить, что исторически это неверный шаг. Обзоры показывают, что больные хотят слышать от своих врачей правду о диагнозе и лечении (хотя следует воспринимать эти данные с долей скептицизма, поскольку обзоры также говорят о том, что врачам люди доверяют больше, чем другим публичным фигурам, а менее всего они склонны доверять журналистам, но, кажется, это не тот урок, который мы извлекли из журналистского обмана по поводу вакцины от свинки, кори и краснухи). Странно то, каким образом был установлен приоритет самостоятельного выбора больного и его информированного согласия над эффективностью лечения (то, о чем мы сейчас говорим) без активного обсуждения в медицинском сообществе. Хотя внушительное отеческое ободрение врачей викторианской эпохи, которое «ослепляло наукой», ушло в прошлое, успех альтернативной медицины, мистифицирующей, вводящей в заблуждение и ослепляющей своих пациентов авторитетными наукообразными объяснениями, такими же воображаемыми, как и в позапрошлом веке, — заставляет предположить, что у этого товара еще есть покупатели. Около ста лет назад эти этические вопросы были тщательно задокументированы одним вдумчивым канадским индейцем по имени Квесалид. Он был настроен скептически: считал, что шаманизм — это болтовня, которая работает только благодаря тому, что в нее верят, и решил тайно исследовать эту идею. Он нашел шамана, который искал себе преемника, и научился у него всем хитростям ремесла, включая классические представления, когда шаман прячет в уголок рта кусочек пуха, а затем, в момент кульминации ритуала исцеления, с трудом высасывает этот клочок, испачканный кровью (из прокушенной им губы), и торжественно демонстрирует его зрителям, как патологический экземпляр, извлеченный из тела больного. У Квесалида были на руках доказательства обмана, он знал суть трюка изнутри и уже был готов разоблачить тех, кто его выполнял; однако он должен был заниматься целительством (это было частью обучения), и однажды его вызвала семья, которая надеялась на него как на спасителя. Он провел шаманский ритуал с кусочком пуха и был изумлен, унижен и напуган, когда его пациент пошел на поправку. Хотя Квесалид и сохранил здоровый скептицизм по отношению к большинству своих коллег, он, к его собственному удивлению, сделал успешную карьеру в качестве целителя и шамана. Антрополог Клод Леви-Стросс (Claude Levy-Strauss) в своей статье «Колдун и его магия» не знает, как к этому относиться: «Но очевидно, что он проводит свои ритуалы сознательно, гордится своими достижениями и горячо защищает метод “кровавого пуха” от нападок соперников. Он, по-видимому, совершенно забыл об обмане, лежащем в основе метода, к которому он сначала отнесся с таким пренебрежением». Конечно, не обязательно обманывать своего пациента, чтобы добиться максимального плацебо-эффекта: классическое исследование 1965 года, хотя и небольшое и без контрольной группы, дает легкий намек на то, что может быть здесь скрыто. Розовые сахарные пилюли давались в качестве плацебо три раза в день пациентам с неврозами. Были получены хорошие результаты, и объяснение, данное пациентам, было предельно ясным — был подготовлен и тщательно составлен следующий документ: «Мистер Доу… у нас есть неделя до вашего следующего визита, и мы хотели бы сделать что-нибудь для облегчения ваших симптомов. При вашей болезни используются многие виды транквилизаторов и аналогичных лекарств, и многие из них помогают. Людям с таким заболеванием, как у вас, также помогает средство, которое называется “сахарные пилюли”, и мы думаем, что оно могло бы помочь и вам. Знаете ли вы, что такое “сахарные пилюли”? Это таблетки, в которых нет никакого лекарства. Я думаю, что они помогут вам, так же как помогли многим другим. Хотите ли вы попробовать это средство?» Затем пациенту выдавали розовые капсулы в маленькой бутылочке с этикеткой, на которой стояло название больницы Джона Хопкинса. Больному объясняли, что их надо принимать регулярно, три раза в день вместе с едой. Состояние пациентов значительно улучшилось. Я мог бы продолжать, но все это звучит не очень-то убедительно: мы все знаем, что боль имеет сильный психологический компонент. А как насчет чего-то более существенного, менее интуитивного и более… научного? Доктор Стюарт Вулф довел испытания эффекта плацебо до логического конца. Он выбрал двух женщин, страдавших от тошноты и рвоты, одна из которых была беременна, и сказал им, что у него есть средство, которое им поможет. На самом же деле он ввел им в желудок через зонд (чтобы они не чувствовали отвратительной горечи) препарат рвотного корня, который, естественно, вызывает тошноту и рвоту. У пациенток не только прошли симптомы, но и уменьшились желудочные спазмы, которые рвотный корень обычно стимулирует. Этот результат свидетельствует — хотя и на небольшом примере, — что лекарство может оказывать действие, обратное тому, которое можно предположить исходя из его фармакологических свойств, просто благодаря манипуляциям с ожиданиями пациентов. В этом случае эффект плацебо оказывается даже сильнее, чем фармакологические свойства лекарства. Итак, существуют ли фундаментальные научные исследования в лабораториях, способные объяснить, что же происходит, когда мы принимаем плацебо? В общем, да, однако это не такие уж простые эксперименты. Было показано, что эффект настоящего лекарства в организме может иногда вызываться разновидностью плацебо не только у людей, но и у животных. Большинство лекарств от болезни Паркинсона действуют, увеличивая высвобождение дофамина: у больных, получающих плацебо-лечение от этой болезни, например, дополнительно высвобождался дофамин. Зубиета (2005) показал, что у людей, страдающих от боли, при приеме плацебо выделялось больше эндорфинов, чем у тех, кто не принимал ничего. (У меня есть некоторые сомнения по поводу этого исследования, поскольку люди, получавшие плацебо, также испытывали больше болевых стимулов, что является еще одной причиной, почему у них выделялось больше эндор- финов: считайте это маленьким окошечком в удивительный мир интерпретации неточных данных.) Если еще покопаться в теоретических работах на животных, мы обнаружим, что их иммунная система может быть «настроена» реагировать на плацебо, точно так же как собаки Павлова начинали реагировать слюноотделением на звук звонка. Исследователи измерили изменения в иммунной системе собак при использовании подслащенной воды, после того как эта подслащенная вода ассоциировалась с подавлением иммунитета, поскольку постоянно давалась вместе с циклофосфамидом (лекарством, которое подавляет иммунную систему). Аналогичный эффект был продемонстрирован и у людей, когда исследователи давали здоровым людям напиток с выраженным вкусом вместе с циклоспорином А (препаратом, существенно снижающим иммунную функцию). Когда после достаточного количества повторений связь была установлена, они обнаружили, что напиток с этим вкусом сам по себе может вызвать умеренное подавление иммунитета. Исследователи даже выявили связь между шербетом и активностью естественных клеток-киллеров. Что это все означает для вас и для меня? Люди часто думают, довольно пренебрежительно, что если боль уменьшается при приеме плацебо, значит, «она у вас только в голове». Судя по данным опроса, на эту «утку» покупаются даже врачи и медсестры. Статья в журнале Lancet («Ланцет») в 1954 году — еще одна область, связанная с тем, что врачи говорят о больных — утверждает, что «для некоторых недалеких или неадекватных пациентов жизнь становится легче, если у них есть пузырек с лекарством для самоуспокоения». Это неправда. Бесполезно оправдываться и делать вид, что это касается других, поскольку мы все реагируем на плацебо. Исследователи прилагают усилия и проводят эксперименты и опросы, чтобы охарактеризовать тех, кто реагирует на плацебо, но результаты оказываются похожими на гороскоп — они подходят всем: те, кто реагирует на плацебо, как было установлено, экстраверты, но более нервные, более приспособленные, но более противоречивые, более социально устроенные, более воинственные, но более уступчивые и т. д. Эффекту плацебо подвержены все, в том числе и вы. Ваше тело обманывает ваш разум. Вам нельзя доверять. Как связать все это вместе? Морман определяет плацебо- эффект как «смысловую реакцию»: «психологические и физиологические эффекты смысла в лечении болезни», — и это неоспоримая модель. Он также провел один из самых впечатляющих количественных анализов эффекта плацебо и того, как он меняется в разных обстоятельствах, опять-таки на примере язвы желудка. Как уже говорилось, это отличное заболевание для исследования, потому что язвы являются распространенными и излечимыми, а главное, потому, что успех лечения может быть объективно зафиксирован при помощи гастроскопа. Морман изучил результаты 117 клинических исследований препаратов от язвы, проведенных с 1975 по 1994 год, и, к своему удивлению, обнаружил, что они взаимодействуют так, как вы вряд ли могли бы ожидать: скорее культурологически, чем фармакодинамически. Циметидин был одним из первых лекарств от язвы на рынке, и он все еще используется: в 1975 году он был новым и позволял вылечивать в среднем 80 % язв в различных испытаниях. Со временем, однако, его эффективность снизилась до 50 %. Интересно, что это снижение произошло после появления на рынке ранитидина, конкурирующего и, вероятно, более действенного препарата пять лет спустя. Итак, одно и то же лекарство постепенно становится менее эффективным по мере появления новых средств. Это может иметь множество объяснений. Конечно, возможно, что это — результат изменения протокола испытаний. Но весьма вероятно, что старые лекарства становятся менее эффективными после появления новых, потому что медики перестают в них верить. Еще одно исследование 2002 года, которое охватывало 75 клинических испытаний антидепрессантов за предыдущие 20 лет, обнаружило, что реакция на плацебо существенно усилилась в последние годы (так же, как и реакция на сами препараты), вероятно, потому, что возросли наши ожидания в отношении новых лекарств. Данные, подобные этим, имеют важные последствия для нашего взгляда на эффект плацебо и для всей медицины, поскольку могут быть мощной универсальной силой: мы должны помнить, что плацебо-эффект — смысловой эффект — является культурно специфическим. Обезболивающие известных фирм могут быть более действенными, чем обезболивающие в коробках без названия, но если бы вы пошли и нашли человека, страдавшего от зубной боли в 6000 году до нашей эры, или на Амазонке в 1880-м, или заскочили бы в Советский Союз образца 1970-х, где никто не видел телевизионной рекламы с привлекательной женщиной, которая морщится от головной боли в виде красного пульсирующего обруча на лбу, а затем глотает таблетку, и ее тело заливает мягкий успокаивающий голубой свет… В мире без соответствующих культурных предпосылок аспирин оказывал бы свое действие независимо от того, в какой упаковке он бы находился. Все это также имеет значение для возможности переноса методов альтернативной медицины из одной культуры в другую. Писательница Джанет Уинтерсон, например, написала в Times, пытаясь собрать деньги на лечение больных СПИДом в Ботсване, где четверть населения ВИЧ-инфицирована, с помощью гомеопатии. Оставим в стороне иронию по поводу того, что гомеопатию пытаются внедрить в стране, которая ведет водную войну с соседней Намибией; оставим также трагедию опустошительного шествия СПИДа по стране, — как я уже сказал, четверть населения Ботсваны заражена ВИЧ, и если не принять немедленных и широкомасштабных мер, вся экономически активная часть населения может просто перестать существовать, оставив после себя то, что уже нельзя назвать страной. Если абстрагироваться от этой трагедии, то, что нас интересует, — это идея, что вы можете внедрить ваши западные, индивидуалистические, пациентоцентрические, направленные против медицинского сообщества и специфические для данной культуры эффекты плацебо в страну с такой неразвитой медицинской инфраструктурой и ожидать, что это будет работать так же, как в вашей стране. Самая большая ирония заключается в том, что, если гомеопатия и оказывает какое-то влияние на больных СПИДом в Ботсване, то только благодаря тому, что ассоциируется с западной медициной в белом халате, в которой отчаянно нуждаются многие африканские страны. Итак, если вы сейчас выйдете на улицу и поговорите с представителями альтернативной медицины о содержании этой главы — а я надеюсь, так и будет — что вы услышите? Будут ли они улыбаться, кивать и соглашаться, что их ритуалы тщательно и детально разработаны на протяжении многих веков проб и ошибок, чтобы достичь максимального плацебо-эффекта? Что существуют более захватывающие тайны в истинной истории взаимоотношений между телом и разумом, чем любое фантастическое представление о квантовой энергии в сахарных пилюлях? Для меня это еще один пример удивительного парадокса в философии сторонников альтернативной медицины: когда они заявляют, что их методы оказывают специфический и измеримый эффект на организм благодаря особому механизму, а не ритуалу, они защищают очень старомодную и наивную форму биологического редукционизма, где механика их методов, а не взаимоотношения и церемониал оказывают положительное влияние на излечение. Еще раз повторю: это не потому, что у них нет доказательств того, как работают их методы, это потому, что их заявления механистические, интеллектуально несостоятельные и менее интересные, чем реальность. Однако больше всего эффект плацебо создает этические затруднения и конфликты вокруг наших чувств по поводу псевдонауки. Давайте обратимся к самому конкретному примеру, который мы рассматривали до сих пор: являются ли гомеопатические сахарные пилюли действенными, если они работают только как плацебо? Врач-прагматик может оценить пользу такого лечения только в соответствующем контексте. Вот пример очевидной пользы плацебо. Во время эпидемии холеры в XIX веке количество смертей в Лондонской гомеопатической больнице было в три раза меньше, чем в Миддлсекской больнице, однако маловероятно, что это было результатом плацебо-эффекта. Причина успеха гомеопатии в этом случае более интересна: ведь в то время никто не умел лечить холеру. Все дело в том, что некоторые врачебные процедуры, такие как кровопускание, наносили активный вред, а гомеопатическое лечение по крайней мере было безвредным. Сегодня также существуют ситуации, когда люди хотят лечиться, но медицина мало что может им предложить — можно упомянуть, например, боли в спине, стресс на рабочем месте, необъяснимую с медицинской точки зрения усталость и самые обычные простуды. Попытки перепробовать различные процедуры и все лекарства из медицинского справочника не дадут ничего, кроме побочных эффектов. В этих ситуациях сахарные пилюли кажутся весьма разумным выходом из положения, разумеется, если они назначаются с осторожностью и, в идеале, с минимальным обманом. Однако, помимо преимуществ, у гомеопатии также есть и неожиданные побочные действия. Вера в то, что не имеет доказательств, несет в себе разрушительные интеллектуальные побочные эффекты, так же как выписывание лекарства само по себе может нести определенный риск: то, что вы обозначаете проблему медицинскими терминами, как мы увидим далее, может усилить страх и повлиять на отношение больного к болезни; кроме того, это может поощрять представления о том, что прием таблетки — это нормальная реакция на социальные проблемы или на простое вирусное заболевание. Существует и более конкретный вред, который касается скорее культурного сообщества, в котором используется плацебо, чем самих сахарных пилюль. Например, для гомеопатов является обычной маркетинговой практикой ругать традиционные лекарства. Это объясняется простой коммерческой причиной: данные опросов показывают, что разочарование в традиционных препаратах — это практически единственный фактор, который заставляет людей обращаться к альтернативной медицине. И это не просто разговоры: одно из исследований показало, что более половины гомеопатов, попавших в поле зрения, убедили своих пациентов не делать прививку MMR их детям, безответственно повлияв на то, что, вероятно, станет известно как самый большой обман со стороны средств массовой информации в медицине. Как мир альтернативной медицины отнесся к тому, что, согласно данным этого исследования, многие из них потихоньку срывали график вакцинации? В офисе принца Чарльза попытались добиться увольнения руководителя исследования. Еще один опрос, проведенный ВВС, обнаружил, что почти все гомеопаты рекомендовали неэффективные гомеопатические пилюли против малярии и отговаривали от обычной медицинской профилактики этого заболевания, даже не дав основных советов по предотвращению укусов москитов. Это уже и не «холистический» и не «дополнительный» подход. Каким образом самозваные гомеопатические «регуляторные тельца» действуют в этом случае? Против указанных гомеопатов не было принято никаких мер. Даже если гомеопаты не срывают государственные медицинские программы и не оставляют своих больных беззащитными против смертельных заболеваний, те из них, которые не имеют медицинского образования, могут не заметить смертельного диагноза или активно его игнорировать, важно убеждая своих пациентов прекратить использование ингаляторов и выбросить сердечные таблетки. Тому есть множество примеров, но я не хочу приводить их здесь по этическим соображениям. Достаточно сказать, что в то время как этическое плацебо вполне могло бы сыграть свою положительную роль, гомеопаты по крайней мере продемонстрировали отсутствие достаточной зрелости и профессионализма, чтобы обеспечить это. Модные доктора тем временем, ошеломленные коммерческим успехом сахарных пилюль, иногда думают — с полным отсутствием воображения, — не стоит ли и им подключиться и самим продавать эти пилюли. Между тем гораздо более соблазнительная идея состоит в том, чтобы использовать результаты исследований, которые мы видели, но исключительно для того, чтобы усилить эффект терапевтических методов, которые на самом деле работают лучше, чем плацебо, и улучшить медицинскую помощь без введения больных в заблуждение. Примечания:1 MMR — комбинированная вакцина против кори, свинки и краснухи. — Примеч. ред. 9 В этой программе также демонстрировали эксперимент по сканированию мозга с использованием акупунктуры, который финансировала ВВС. Впоследствии один из ученых, принимавших участие в проекте, пожаловался, что результаты были неправильно интерпретированы (что вполне ожидаемо от средств массовой информации, как мы увидим), и более того, давление со стороны спонсора, ВВС, желавшего получить положительные результаты, было слишком сильным. Это отличный пример того, как нельзя делать науку, и тот факт, что все это представлялось «профессором», отчасти объясняет то ужасное положение, в котором мы оказались сегодня. В качестве защиты ВВС представила письмо, подписанное 10 научными авторитетами, из которых несколько человек впоследствии заявили, что письма они не подписывали. Это действительно пугает. — Примеч. авт. 10 Я согласен, что это странные и вопиющие данные, и если у вас есть хорошее объяснение, почему это так, весь мир с удовольствием вас послушает. Посмотрите ссылку, прочитайте всю статью и откройте блог или напишите письмо в журнал, который ее опубликовал. — Примеч. авт. |
|
||
