Основные психотерапевтические подходы (психодинамический, феноменологический, когнитивно-поведенческий) акцентируют разные аспекты единого объекта – человеческой личности, чем и обусловлено различие в их методах.

Последователи психодинамического подхода утверждают, что мысли, чувства и поведение человека детерминированы бессознательными психическими процессами. Основы этого подхода были заложены Зигмундом Фрейдом, который сравнивал личность человека с айсбергом: верхушку айсберга представляет сознание, основную же массу, расположенную под водой и невидимую, – бессознательное.

Личность, по Фрейду, состоит из трех главных компонентов. Первый компонент – Ид (оно) – резервуар бессознательной энергии, называемой либидо. Ид включает базальные инстинкты, желания и импульсы, с которыми люди рождаются, а именно: Эрос – инстинкт удовольствия и секса и Танатос – инстинкт смерти, который может мотивировать агрессию или деструктивность по отношению к себе или другим. Ид ищет немедленного удовлетворения, невзирая на социальные нормы или права и чувства других. Другими словами, Ид действует согласно принципу удовольствия.

Второй компонент личности – Эго (я). Это – разум. Эго ищет пути удовлетворения инстинктов с учетом норм и правил общества. Эго находит компромиссы между неразумными требованиями Ид и требованиями реального мира – оно действует согласно принципу реальности. Эго пытается удовлетворить потребности, защитив при этом человека от физического и эмоционального ущерба, который может явиться следствием осознания, не говоря уже об отреагировании импульсов, исходящих из Ид. Эго – исполнительная власть личности.

Третий компонент личности – Суперэго. Этот компонент развивается в процессе воспитания как результат интернализации родительских и социальных ценностей. Фрейд использует для этого процесса термин «интроекция». Суперэго включает интроецированные ценности, наши «надо» и «нельзя». Это наша совесть. Суперэго действует на основе морального принципа, нарушение его норм приводит к чувству вины.

Столкновение инстинктов (Ид), разума (Эго) и морали (Суперэго) приводят к возникновению интрапсихических, или психодинамических, конфликтов. Личность отражается в том, как человек решает задачу широкого спектра потребностей.

Наиболее важная функция Эго – образование защитных механизмов против тревоги и вины. Механизмы защиты – это бессознательная психологическая тактика, помогающая защитить человека от неприятных эмоций, – вытеснение, проекция, образование реакции, интеллектуализация, рационализация, отрицание, сублимация и др. Невротическая тревога, по Фрейду, это сигнал того, что бессознательные импульсы угрожают преодолеть защитные механизмы и достичь сознания.

Благодаря действию защитных механизмов бессознательное становится трудным для исследования, но Фрейд разработал для этого метод – психоанализ. Психоанализ включает толкование свободных ассоциаций, сновидений, обыденного поведения (обмолвок, ошибок памяти и др.), анализ переноса.

Психоанализ (и любой другой метод в рамках психодинамического подхода) ставит перед собой две основные задачи:

1) добиться у пациента осознания (инсайта) интрапсихического, или психодинамического, конфликта;

2) проработать конфликт, то есть проследить, как он влияет на актуальное поведение и на интерперсональные отношения.

Например, психоанализ помогает пациенту осознать скрытые, подавленные чувства гнева по отношению к родителю. Это осознание дальше дополняется работой над тем, чтобы пациент эмоционально пережил и освободил подавляемый гнев (катарсис). Эта работа помогает затем пациенту осознать, как бессознательный конфликт и связанные с ним защитные механизмы создают межличностные проблемы. Так, враждебность пациента к начальнику, старшему сотруднику или другой «родительской фигуре» может являться символическим, бессознательным отреагированием детских конфликтов с родителем.

Таким образом, психодинамический подход подчеркивает важность для понимания генеза эмоциональных расстройств и их лечения интрапсихических конфликтов, которые являются результатом динамической и часто бессознательной борьбы внутри личности противоречивых ее мотивов.

Разновидностью психодинамической психотерапии является наша отечественная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, разрабатываемая в Психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева, теоретической основой которой служит психология отношений В. Н. Мясищева. Главной целью этой модели является реконструкция системы отношений, нарушенной в процессе развития личности под воздействием социальных факторов, прежде всего искаженных межличностных отношений в родительской семье. Нарушенная система отношений не позволяет человеку рационально решать возникающие в трудной жизненной ситуации интрапсихические конфликты, что и приводит к возникновению невроза. Осознание конфликта является одной из важных задач в процессе психотерапии.

Согласно феноменологическому подходу, каждый человек обладает уникальной способностью по-своему воспринимать и интерпретировать мир. На языке философии психическое переживание окружающего называется феноменом, а изучение того, как человек переживает реальность, – феноменологией.

Сторонники этого подхода убеждены, что не инстинкты, внутренние конфликты или стимулы среды детерминируют поведение человека, а его личное восприятие реальности в каждый данный момент. Человек – не арена для решения интрапсихических конфликтов и не бихевиоральная глина, из которой благодаря научению лепится личность. Как говорил Сартр: «Человек – это его выборы». Люди сами себя контролируют, их поведение детерминировано способностью делать свой выбор – выбирать, как думать и как поступать. Эти выборы продиктованы уникальным восприятием человеком мира. Например, если вы воспринимаете мир как дружелюбный и принимающий вас, то вы, скорее всего, будете чувствовать себя счастливым и пребывающим в безопасности. Если же вы воспринимаете мир как враждебный и опасный, то вы, вероятно, будете тревожным и дефензивным (склонным к защитным реакциям). Феноменологические психологи рассматривают даже глубокую депрессию не как психическое заболевание, а как признак пессимистического восприятия индивидом жизни.

Фактически феноменологический подход оставляет за пределами своего рассмотрения инстинкты и процессы научения, которые являются общими и для людей, и для животных. Вместо этого феноменологический подход сосредоточивается на таких специфических психических качествах, которые выделяют человека из животного мира: сознание, самосознание, креативность, способность строить планы, принимать решения и ответственность за них. По этой причине феноменологический подход называется также гуманистическим.

Другое важное предположение этого подхода состоит в том, что у каждого человека есть врожденная потребность в реализации своего потенциала – в личностном росте, хотя среда может блокировать этот рост. Люди от природы склонны к доброте, творчеству, любви, радости и другим высшим ценностям. Феноменологический подход подразумевает также, что никто не сможет по-настоящему понять другого человека или его поведение, если не попытается взглянуть на мир глазами этого человека. Феноменологи, таким образом, полагают, что любое поведение человека, даже такое, которое кажется странным, исполнено смыслом для того, кто его обнаруживает.

Эмоциональные нарушения отражают блокирование потребности в росте (в самоактуализации), вызванное искажениями восприятия или недостатком осознания чувств. Д. Бернштейн, Е. Рой и их коллеги (D. Bernstein, E. Roy et al.) указывают на следующие основные положения гуманистической психотерапии.

1. Лечение есть встреча равных людей («энкаунтер»), а не лекарство, прописываемое специалистом. Оно помогает пациенту восстановить свой естественный рост и чувствовать и вести себя в соответствии с тем, какой он есть на самом деле, а не с тем, каким он должен быть по мнению других.

2. Улучшение у пациентов наступает само по себе, если терапевт создает правильные условия. Эти условия способствуют осознанности, самопринятию и выражению пациентами своих чувств. Особенно тех, которые они подавляли и которые блокируют их рост. Как и при психодинамическом подходе, терапия способствует инсайту, однако в феноменологической терапии инсайт – это осознание текущих чувств и восприятий, а не бессознательных конфликтов.

3. Наилучший способ создания этих правильных (идеальных) условий – установление отношений, при которых пациент чувствует безусловное принятие и поддержку. Терапевтические изменения достигаются не вследствие применения специфических техник, а вследствие переживания пациентом этих отношений.

4. Пациенты полностью ответственны за выбор своего образа мыслей и поведения.

Наиболее известными из форм феноменологической терапии являются клиент-центрированная терапия Карла Роджерса и гештальт-терапия Фредерика Перлза.

Карл Роджерс практиковал психодинамическую терапию в 1930-х гг. Но скоро он начал сомневаться в ее ценности. Особенно не импонировало ему быть беспристрастным экспертом, который «понимает» пациента. Он убедился в том, что менее формальный подход более эффективен, и начал использовать так называемую недирективную терапию, то есть он позволял своим пациентам решать, о чем говорить и когда, без направления, оценки или интерпретации со стороны терапевта. Этот подход позднее стал называться клиент-центрированной терапией, чтобы подчеркнуть роль клиента. Фундаментом лечения Роджерса является создание отношения, характеризуемого тремя важными и взаимосвязанными позициями («триада Роджерса»): безусловным позитивным отношением, эмпатией, конгруэнтностью.

1. Безусловное позитивное отношение. Терапевт должен показать, что он искренне заботится о клиенте, принимает его как человека и доверяет его способности изменяться. Это требует не только готовности слушать клиента, не прерывая его, но также и принятия того, о чем говорится, без суждения и оценки, невзирая на то, каким бы «плохим» или «странным» это ни казалось. Терапевту не нужно одобрять все, что говорит клиент, но он должен принять это как реальную часть оцениваемого человека. Терапевт должен также доверять клиентам в самостоятельном решении их собственных проблем, следовательно, он не дает советов. Совет, говорит Роджерс, несет скрытое сообщение о том, что клиент некомпетентен или неадекватен, – это делает его менее уверенным и более зависимым от помощи.

2. Эмпатия. Многие формы терапии предлагают взгляд на пациента со стороны. Эмпатия требует внутреннего взгляда, сосредоточения на том, что пациент может думать и чувствовать. Клиент-центрированный терапевт действует не как посторонний наблюдатель, который стремится наклеить диагностический ярлык на клиента, а как человек, который хочет понять, как выглядит мир с точки зрения клиента.

Об эмпатии нельзя сообщить: «Я понимаю» или: «Я знаю, что вы сейчас чувствуете». Терапевт передает эмпатию, показывая, что он активно слушает клиента. Подобно искусным интервьюерам, клиент-центрированные терапевты вступают в контакт с клиентом с помощью глаз, кивают головой, когда пациент говорит, и оказывают другие знаки внимания. Используется также тактика, называемая отражением (рефлексией). Отражение показывает, что терапевт активно слушает, а также помогает клиенту осознать те мысли и чувства, которые он переживает. Действительно, большинство клиентов реагируют на эмпатическое отражение пристальным вниманием к своим чувствам.

3. Конгруэнтность – это согласованность между тем, что терапевт чувствует, и тем, как он ведет себя по отношению к клиенту. Это значит, что безусловное позитивное отношение терапевта и эмпатия являются настоящими, а не поддельными. Переживание конгруэнтности терапевта позволяет клиенту увидеть, возможно впервые, что открытость и честность могут быть основой человеческих отношений.

Поведенческая терапия как систематический подход к диагностике и лечению психологических расстройств возникла в конце 50-х гг. прошлого века. На ранних стадиях развития поведенческая терапия определялась как приложение «современной теории научения» к лечению клинических проблем. Понятие «современные теории научения» относились тогда к принципам и процедурам классического и оперантного обусловливания. Основываясь на теориях научения, поведенческие терапевты рассматривали неврозы человека и аномалии личности как выражение выработанного в онтогенезе неадаптивного поведения. Джозеф Вольпе определял поведенческую терапию как «применение экспериментально установленных принципов научения для целей изменения неадаптивного поведения». Неадаптивные привычки ослабевают и устраняются, адаптивные привычки возникают и усиливаются. Ганс Юрген Айзенк утверждал, что достаточно избавить больного от симптомов и тем самым будет устранен невроз.

С годами оптимизм в отношении особой действенности поведенческой терапии стал повсюду ослабевать. Критики изолированного применения методов поведенческой терапии видят основной ее дефект в односторонней ориентации на действие элементарной техники условных подкреплений. Коренной недостаток теории поведенческой терапии заключается не в признании важной роли условного рефлекса в нервно-психической деятельности человека, а в абсолютизации этой роли.

В последние десятилетия поведенческая терапия претерпела существенные изменения. Это связано с достижениями экспериментальной психологии и клинической практики. Теперь поведенческую терапию нельзя определить как приложение классического и оперантного обусловливания. Различные подходы в поведенческой терапии наших дней отличаются степенью использования когнитивных концепций и процедур.

Начало когнитивной терапии связывается с деятельностью Джорджа Келли. Келли пришел к выводу, что сердцевиной неврозов является неадаптивное мышление. Проблемы невротика лежат в настоящих способах мышления, а не в прошлом. В задачу терапевта входят выяснение неосознаваемых категорий мышления, которые приводят к страданиям, и обучение новым способам мышления.

Келли был одним из первых психотерапевтов, которые старались непосредственно изменять мышление пациентов. Эта цель лежит в основе многих современных терапевтических подходов, которые объединяются понятием когнитивная терапия.

В экспериментальных работах в области когнитивной психологии, в частности в исследованиях Пиаже, были сформулированы ясные научные принципы, которые можно было применить на практике. Даже изучение поведения животных показывало, что надо принимать во внимание их когнитивные возможности для понимания того, как у них происходит научение.

Кроме того, возникло понимание, что поведенческие терапевты, сами того не подозревая, используют когнитивные возможности своих пациентов. Десенситизация, например, использует готовность и способность пациента к воображению. Тренинг социальных умений не является на самом деле обусловливанием: пациенты обучаются не специфическим реакциям на стимулы, а набору стратегий, необходимых для совладания с ситуациями страха. Использование воображения, новых способов мышления и применение стратегий включает когнитивные процессы.

На настоящем этапе развития психотерапии когнитивный подход в чистом виде почти не практикуется: все когнитивные подходы в большей или меньшей степени используют поведенческие техники. Это справедливо и по отношению к «рационально-эмотивной терапии» А. Эллиса и к «когнитивной терапии» А. Бека. У поведенческих и когнитивных терапевтов обнаружился ряд общих черт.

1. И те и другие не интересуются причинами расстройств или прошлым пациентов, а имеют дело с настоящим: поведенческие терапевты сосредоточиваются на актуальном поведении, а когнитивные – на том, что думает человек о себе и о мире в настоящем.

2. И те и другие смотрят на терапию как на процесс научения, а на терапевта – как на учителя. Поведенческие терапевты учат новым способам поведения, а когнитивные – новым способам мышления.

3. И те и другие дают своим пациентам домашние задания, с тем чтобы они практиковали за пределами терапевтической среды то, что получили во время сеансов терапии.

4. И те и другие оказывают предпочтение практическому, лишенному абсурдности (имеется в виду психоанализ) подходу, не обремененному сложными теориями личности.

Итак, новый этап в развитии поведенческой терапии знаменуется трансформацией ее классической модели, основанной на принципах классического и оперантного обусловливания, в когнитивно-поведенческую модель. Мишень «чистого» поведенческого терапевта – изменение в восприятии себя и окружающей действительности. Когнитивно-поведенческие терапевты признают и то и другое: знания о себе и мире влияют на поведение, а поведение и его последствия воздействуют на представления о себе и мире.

Когнитивно-поведенческие терапевты, как и их предшественники, не интересуются прошлым или причинами невротических расстройств. Они говорят, что никто не знает подлинных причин, а кроме того, не доказано, что знание причин имеет отношение к исцелению. Если больной приходит к врачу с переломом кости, в задачу врача входит его исправление, а не изучение условий, которые привели к перелому.

Акцентация основными психотерапевтическими подходами различных акспектов единого объекта – человеческой личности – позволяет сформулировать общую для них цель психотерапии. Д. Бернштейн, Е. Рой и коллеги формулируют ее как оказание помощи пациентам в изменении их мышления и поведения таким образом, чтобы стать более счастливыми и продуктивными. При работе с пациентами эта цель дифференцируется на ряд задач, а именно терапевт:

1) помогает пациенту лучше понять его проблемы;

2) устраняет эмоциональный дискомфорт;

3) поощряет свободное выражение чувств;

4) обеспечивает пациента новыми идеями или информацией о том, как решать проблемы;

5) помогает пациенту в проверке новых способов мышления и поведения за пределами терапевтической ситуации.

При решении этих задач терапевт прибегает к трем основным методам.

Во-первых, терапевт обеспечивает психологическую поддержку. Прежде всего это значит сочувственно выслушать пациента и дать ему взвешенный совет в кризисной ситуации. Поддержка также заключается в помощи пациенту осознать и использовать свои силы и умения.

Второй метод терапии состоит в устранении дезадаптивного поведения и формировании новых, адаптивных стереотипов.

И наконец, терапевт содействует инсайту (осознанию) и самораскрытию (самоэксплорации), в результате чего пациент начинает лучше понимать свои мотивы, чувства, конфликты, ценности.

Несмотря на различия в теориях, целях и процедурах, психологическое лечение сводится к тому, что один человек пытается помочь другому (даже в том случае, когда речь идет о групповой психотерапии, при которой каждый участник является своего рода психотерапевтом по отношению к другому члену группы). Все методы лечения (не только психологического, а любого – терапевтического, хирургического и т. д.) имеют, согласно Дж. Франку, некоторые общие основные черты, или составляющие.

1. Человек, который страдает и ищет облегчения от своей проблемы. Это клиент, или пациент.

2. Человек, который благодаря обучению или опыту воспринимается как способный оказывать помощь. Это терапевт, или целитель.

3. Теория, которая используется для объяснения проблем пациента. В медицине теория включает, например, инфекционный фактор, другие биологические процессы. В некоторых культурах теория может включать фактор проклятия или одержимости злыми духами. В психологии теория включает психодинамику, принципы научения или другие психические факторы.

4. Набор процедур для решения проблем пациента. Эти процедуры непосредственно связаны с теорией. Так, знахари или экзорцисты ведут борьбу со сверхъестественными силами с помощью специальных церемоний или заклинаний, а врачи лечат инфекцию антибиотиками.

5. Специальное социальное отношение между клиентом и терапевтом, которое помогает облегчить проблемы клиента. Терапевт стремится к созданию такой атмосферы, которая позволяет пациенту с оптимизмом смотреть на решение своих проблем; он верит, что методы, используемые терапевтом, помогут ему, вследствие чего у него возникает мотивация к работе над решением проблем. Отношение является фактором, характерным для всех форм лечения. В медицине улучшение физического или психического состояния пациента связывается обычно с действием лекарств или хирургическим вмешательством, но эффективность лечения частично зависит от ожиданий пациента и его веры в лечение. В магическом или религиозном лечении специфические процедуры значительно менее важны; более важными являются позитивное отношение и ожидания, связанные с этими процедурами. Между этими крайними полюсами – медициной и магическим лечением – располагаются психологические методы лечения. Используя набор специфических процедур, большинство психотерапевтов пытается также создать позитивное отношение, потому что оно увеличивает шансы на успешное лечение. Некоторые терапевты подчеркивают фактор отношения в большей степени, чем другие факторы (например, клиент-центрированные психотерапевты).

Диапазон психотерапевтических методов очень широк. Какова степень эффективности различных методов? В поисках ответа на этот важнейший вопрос мы обратимся к докладу одного из ведущих исследователей проблемы эффективности психотерапии Вольфа Лаутербаха «Эффективность психотерапии: критерии и результаты оценки», прочитанному им на I съезде Российской психотерапевтической ассоциации в г. Тюмени (1995). В. Лаутербах говорит, что, если бы многочисленные методы психотерапии претендовали только на лечение определенных патологических состояний, все было бы в порядке – они дополняли бы друг друга; но, к сожалению, это не так. Каждый психотерапевтический подход претендует на компетентность и эффективность лечения почти во всех областях психопатологии, хотя в большинстве случаев их теоретические основы и методы несовместимы, когда говорят о тех же расстройствах. Итак, парадоксальная ситуация: больной обращается к врачу за помощью, а выбор терапии зависит не от диагноза, а от того, какой школе психотерапии врач доверяет, и, даже когда терапия оказывается неэффективной, пациент не переводится к психотерапевту другой специализации. Частично это объясняется тем, что каждый психотерапевт вложил много времени, денег и сил в свое терапевтическое образование; он верит в свою психотерапию.

Необходимость объективной оценки психотерапии возникла с начала 1950-х гг., когда Ганс Айзенк доказал с помощью исследований, опубликованных другими авторами, что психотерапия по результатам не более эффективна, чем пребывание больных в психиатрических больницах без систематической психотерапии. Позиция Айзенка вызвала резкий протест со стороны практикующих психотерапевтов. Но психотерапевты, говорит далее В. Лаутербах, несмотря на свои протесты, понимали, что отдельные самоотчеты пациентов могут приниматься в расчет, но не могут доказывать эффективность психотерапевтических методов. В итоге провокация Айзенка, которую он несколько раз повторял и подтверждал все новыми доказательствами, значительно стимулировала научно-эмпирическое исследование методов психотерапии.

Скоро выяснилось, что ни психотерапевт, ни пациент не могут объективно оценивать результаты психотерапии и что необходимы контрольные группы. По причинам, высказанным выше, психотерапевт не может интерпретировать положительные изменения в состоянии своего пациента как результаты своей терапии. Отсутствие же положительных сдвигов или отрицательные изменения в состоянии больного, однако, интерпретируются им как следствие либо посторонних событий, либо сопротивления пациента и редко как неадекватность психотерапевтического подхода или самого психотерапевта.

Вследствие так называемого hello-good-bye-эффекта пациент до психотерапии склонен чувствовать и описывать свое состояние как тяжелое, потому что он ищет помощи, а прощаясь с внимательным, симпатичным психотерапевтом, готовым помочь, потратив деньги и время, сохраняя надежду и не желая быть неблагодарным, пациент склонен и без объективного улучшения считать, что его состояние улучшилось. Более объективными являются тесты, опросники о выраженности симптоматики, наблюдения в реальных или игровых ситуациях и психофизиологические данные. И тогда возникает необходимость контрольных групп. Контрольные группы нужны для того, чтобы отличать эффекты терапевтического влияния от эффектов внетерапевтического воздействия; имеются в виду общие или личные события, действующие на состояние пациентов, например политические или экономические изменения, перемены на работе, в семье, новая любовь. Поэтому заключение, которое дается на основании суждений пациента или психотерапевта, а также те заключения, которые делались без сопоставлений с контрольными группами, не могут считаться валидными.

В большинстве эмпирических исследований психотерапии лечебные группы сравниваются с контрольными, то есть с группами больных, которые не подвергались психотерапии, или больных, проходящих лечение другими методами. Л. Люборски и Б. Сингер (L. Luborsky, B. Singer, 1975) опубликовали первичный метаанализ ряда исследований и показали, что эффект психотерапии положительно отличается от спонтанной ремиссии. Этот результат успокоил всех психотерапевтов. Пытаясь ответить на вопрос, какой вид психотерапии эффективнее, авторы проанализировали некоторые исследования, в которых сравнивались виды психотерапии. Статистически достоверной разницы в эффективности используемых психотерапевтических подходов авторы не нашли. Их резюме словами Алисы из страны чудес Л. Кэррола: «Все выиграли, и всем положен приз» успокоило психотерапевтов всех школ. В. Лаутербах обращает внимание на то, что эта фраза охотно цитируется еще и сегодня, особенно теми школами психотерапии, которые вообще не исследовали свои методы лечения, как будто бы наукой доказано, что все разнообразные психотерапевтические подходы производят однозначные результаты.

В 1994 г. К. Граве (К. Grawe) с сотрудниками опубликовали фундаментальный метаанализ, выдающийся своим качеством и количеством исследованных работ. Были собраны все опубликованные до 1984 г.

исследования с приемлемым научным уровнем (то есть проводились серьезная терапия и статистическое сравнение двух групп пациентов); их оказалось 3500. После тщательного отбора осталось 897 источников; они являются совокупностью научно приемлемых исследований психотерапии взрослых пациентов, опубликованных в течение 30 лет. Все гуманистические, психодинамические и психоаналитические методы вместе исследовались 153 раза. Чаще всего изучались когнитивно-поведенческие методы – 452 исследования; интерперсональные методы – 63; методы расслабления – 114 (релаксация – 66, аутогенная тренировка – 14, гипноз – 19, медитация – 15); эклектические и комплексные методы – 22 исследования.

Невозможно описать результаты всех исследований, включенных в метаанализ. Но если научно обоснованными считаются только те методы, эффективность которых исследовалась независимо от результатов, тогда иные методы нужно назвать ненаучно обоснованными, так как они совсем не исследовались научно приемлемым образом. К ним относятся эйдетическая терапия, терапия по Юнгу, логотерапия, нейролингвистическое программирование, терапия поэзией, первичная терапия по Янову, ребефинг, трансцендентальная терапия и многие другие экзотические методы, близкие к этим методам, но до сих пор мало и плохо исследованные дазайнанализ, биоэнергическая терапия, кататимные образные переживания по Лейнеру, индивидуальная терапия по Адлеру и трансактный анализ. Не очень убедительны и исследования эффективности арттерапии. В таком же состоянии находятся и прогрессивная релаксация, аутогенная тренировка, психодрама, гипнотерапия и йога. Гештальт-терапия изучалась только в 7 исследованиях, но из них видно, что она эффективно действует на довольно широкий диапазон параметров.

Неудовлетворительную эффективность обычной (то есть недолговременной) психоаналитической психотерапии психоаналитики объясняют тем, что требуется несколько сотен или больше сессий (3–5 раз в неделю), и лишь тогда достижимо необходимое отношение с пациентом для обнаружения психоаналитических причин симптомов, перестройки его личности и позитивного сдвига в симптоматике. В течение 100 лет это утверждение не доказано – самый старый и известный метод психотерапии на приемлемом научном уровне не исследовался. Но исследовался долговременный психоанализ (раскрывающий) в клинике Карла Меннингера (К. Menninger, 1989). По мнению К. Граве с сотрудниками, это было самое крупное, тщательное, убедительное и длительное исследование психотерапии в ряду других работ. Оно проводилось крупнейшими исследователями психоанализа в США в естественных условиях. В 1950-х гг. в этой клинике отобрали (не случайно, но по диагнозу и необходимости лечения) 22 пациента для группы долговременного психоанализа и 20 пациентов для группы поддерживающей психоаналитической психотерапии; контрольной группы не было. Все пациенты имели очень хороший интеллект (средний IQ = 124), относились к высшему социальному слою и сами платили за многолетнюю терапию. До конца лечения ни пациенты, ни психотерапевты не знали о том, что их терапию исследовали.

Какие у них были результаты? Терапевтические эффекты раскрывающей долговременной психотерапии оказались намного ниже, чем предсказывалось исследователями. Спрогнозированные эффекты поддерживающей психотерапии были более умеренными – их и достигли. Результаты даны в табл. 1.1.

Таблица 1.1. Результаты катамнеза раскрывающего психоанализа и поддерживающей психотерапии 42 пациентов в клинике К. Меннингера

Исследование в клинике К. Меннингера показывает, что многолетним психоанализом достигаются хорошие результаты у 40 % пациентов и умеренное улучшение у 20 %; лучшие результаты, однако, достигаются и другими методами со значительно (в 10–20 раз) меньшими затратами. Необходимо отметить, что у 40 % пациентов совсем не наступили улучшения в течение нескольких лет; констатировать неуспех скорее можно было бы в течение 20 сессий, а не в нескольких сотнях или тысячах. Неуспешные 11 пациентов (26 %) не просто были неуспешными – 6 из них покончили с собой; по мнению исследователей, суицид был связан с психоанализом; у троих пациентов возник психоз, что связано, по мнению исследователей, с отношениями к психотерапевту; у остальных пациенатов неудачи не были обусловлены ятрогенными расстройствами. Несмотря на то что во время последнего катамнеза в 1980-х гг. 5 пациентов нуждались в продолжении терапии (после 28 лет непрерывной психотерапии), исследователи считали, что у двоих из них уже отмечено хорошее продвижение и у двоих – тенденция к улучшению; у пациентки с агорафобией последняя исчезла в течение более чем 25 лет (пациентка, скорее всего, избавилась бы от фобии с помощью 20 сессий поведенческой психотерапии).

Граве с сотрудниками резюмируют результаты исследований следующим образом: положительных показаний для долговременного психоанализа нет, а отрицательные – есть; у пациентов с более выраженной симптоматикой возникает опасность ятрогенных эффектов.

Ряд методов исследовались лучше. Это относится к интерперсональной психотерапии Клермана и Вейсмана (проведено 10 исследований, которые включают почти 1000 пациентов с депрессией или с нервной булимией). Эта психотерапия является совсем новым подходом, который концентрируется на межличностных отношениях. Однако научный уровень исследований, начавшихся лишь десятилетие назад, высок и результаты психотерапии оказываются весьма убедительными.

Поведенческие методы терапии семейных пар также часто исследовались (29 исследований) и очень успешно применялись; они включают ряд поведенческих приемов, в том числе и тренинг интеракции и коммуникации. Интерперсонально-ориентированный подход системной семейной терапии (В. Сатир, С. Минухин и др.) изучался в 8 исследованиях. Эти методы направлены на анализ отношений между пациентами и их близкими, успешно преобразуют эти отношения, что часто приводит к уменьшению симптоматики.

Краткосрочный психоанализ изучался в 29 исследованиях хорошего научного качества, средняя длительность лечения 14 месяцев и 16 сессий. Психоанализ уменьшал симптоматику у пациентов с маловыраженными невротическими и личностными расстройствами. Отношения с другими людьми улучшались, но только как результат групповой, а не индивидуальной психотерапии. Общее самочувствие улучшилось только после длительной терапии или после окончания лечения. Плохо поддаются лечению психоанализом пациенты со страхами, фобиями и с психосоматическими расстройствами.

Разговорная психотерапия по Роджерсу исследовалась в 35 работах хорошего научного качества, где измерялись различные переменные.

Средняя продолжительность лечения 20–33 сессии. Результаты исследований показали, что терапия по Роджерсу уменьшает симптоматику, улучшает общее самочувствие, способствует личностному росту пациентов, а в групповой психотерапии улучшает отношения с другими людьми. Разговорная психотерапия показана и эффективна для лечения всех невротических расстройств, а также может применяться при лечении больных алкоголизмом, шизофренией, часто в сочетании с методами поведенческой психотерапии. Имеется, однако, ссылка на то, что пациенты с социальными страхами и пациенты, которые нуждаются в указаниях и руководстве, хуже поддаются психотерапии по Роджерсу.

Теоретическим, методическим и научно-эмпирическим обоснованием когнитивно-поведенческой психотерапии является психология. До 1960-1970-х гг. психология исследовала в основном те психические процессы, которые ученые могли объективно наблюдать: поведение как результат восприятия, научения, мотивации, эмоций, развития и социальных факторов. На базе психологии поведения развивались приемы модификации поведения – методы поведенческой психотерапии. Когнитивный перелом в психологии, то есть изучение не только непосредственно наблюдавшихся процессов в 1960-1970-х гг., стимулировал развитие новых, когнитивных методов лечения. По мнению психодинамических психотерапевтов, когнитивно-поведенческие методы являются поддерживающей, а не раскрывающей терапией. Они отличаются от гуманистических и психодинамических методов тем, что при разных расстройствах применяются разные методики. Поскольку зачастую у пациентов отмечается сразу несколько проблем, которые взаимно поддерживаются (например, алкоголизм, депрессия, дефицит в социальной сфере), в их лечении сочетаются разные методики. Методы когнитивно-поведенческой терапии развивались в зависимости от результатов эмпирических исследований действующих факторов, эффектов и эффективности, поэтому число таких исследований очень велико – 452 источника.

Систематическая десенсибилизация исследовалась 56 раз на высоком научном уровне. Специфические страхи, такие как социальные и сексуальные фобии, очень хорошо поддаются лечению; чем больше пациенты боялись ситуации, тем выраженнее был терапевтический эффект, в частности относительно страха перед экзаменами. Пациенты с многообразными страхами, то есть агорафобией, с общим состоянием тревоги, при наличии также депрессии поддаются лечению не столь успешно. Диапазон эффектов ограничивается симптоматикой страха: из-за этого десенсибилизация часто комбинируется с другими поведенческими методами.

Наиболее эффективными при многообразных страхах, включая панические, являются методики конфронтации с ситуациями, которых пациенты боятся; они исследовались 62 раза с хорошим научным уровнем. Имеется три вида конфронтации: постепенная конфронтация в реальных ситуациях (in vivo), усиленная конфронтация в реальных ситуациях (flooding) и усиленная конфронтация в воображении (имплозия).

Конфронтационные методики в реальных ситуациях показаны при фобиях, панических и навязчивых состояниях. Эффективность высокая. Длительность терапии – меньше 20 сессий в течение 20 недель; отдельные сессии длились до тех пор, пока пациент в течение полутора-двух часов не успокаивался. Чем более выражена симптоматика, тем более выражены и эффекты конфронтации.

Конфронтация в воображении является менее эффективной. Хотя симптоматика уменьшалась у пациентов большинства групп, только в 60 % терапевтических групп результат был значительно лучше, чем в контрольных группах. Имплозия, как и десенсибилизация, недостаточно эффективна при агорафобиях и специфических фобиях. При сравнении с лекарственной терапией конфронтация в реальности (а не в воображении) дает лучший эффект, чем медикаменты (бета-блокаторы).

Тренинг социальной компетентности исследовался в 74 работах на материале 3400 пациентов на высоком научном уровне. Лечение проходили пациенты с выраженной неуверенностью в себе и социальными фобиями, а также с другими нервно-психическими расстройствами: психозами, алкоголизмом, срывами или болезненными реакциями вследствие тяжелых семейных, профессиональных, социальных переживаний, катастроф, инвалидности и т. п. Тренинг часто комбинировали с когнитивными и поведенческими методами или с медикаментами. Длительность лечения – от 6-15 до 40 сессий. Эффективность тренинга высокая: во всех группах у пациентов не только значительно возрастала уверенность в себе и преодолевались социальные страхи, но и улучшалось положение пациентов в социальной и профессиональной сферах, общее самочувствие, а в половине групп тренинг был эффективен даже при депрессии, мигрени, сексуальных расстройствах.

Эффективность когнитивной терапии изучалась с 1977 г. в 16 исследованиях на высоком научном уровне. Терапия длилась от 4 до 24 недель. В семи исследованиях проводилось меньше 10 сессий. Во всех группах все измеренные параметры (симптоматика, личность, общее самочувствие) значительно улучшились и в сравнении с контрольными группами, и в катамнезе. В двух из трех исследованиях сравнение когнитивной терапии с психоаналитической доказало лучший терапевтический результат первой.

П. Левинсон (P. Lewinsohn, 1974), предполагая при депрессии порочный круг, включающий пассивность, недостаток положительных, радостных переживаний, рекомендовал систематически перестраивать, стимулировать или восстанавливать активность, предприимчивость пациента, используя разные поведенческие методики. Исследовалась и подтверждалась эффективность этого вида терапии 17 раз. Число сессий было не больше 16. Таким образом, с 1970-х гг. развивался ряд эффективных подходов к лечению депрессии. Этот процесс продолжается, различные подходы дополняют друг друга.

Методы релаксации исследовались не только как дополнительные в комплексе с другими методами, но и как самостоятельные виды лечения. Эффективность гипноза изучалась в 19 работах на среднем научном уровне. Хороший эффект по сравнению с контрольными группами отмечался у пациентов с болями, психосоматическими расстройствами и бессонницей. Улучшение других параметров (самочувствие, проблемы личности) наблюдалось редко.

Аутогенная тренировка исследовалась в 14 работах на хорошем научном уровне. Ее эффективность оказалась неожиданно небольшой. Меньше чем у половины групп пациентов уменьшилась симптоматика. В шести сравнительных исследованиях было отмечено, что только в двух группах лечение проходило успешнее, чем в контрольных, а в 13 сравнениях с другими релаксационными методиками аутогенная тренировка была в 5 раз симптоматически менее эффективной, чем другие методы, и только 1 раз – более.

Сравнение эффективности разных типов психотерапии. К. Граве с сотрудниками (1994) провели метаанализ результатов всех 41 исследований, опубликованных до 1991 г., в которых сравнивались эффективность разных видов психотерапии и которые включали по крайней мере 6 сессий и 3 параметра эффектов. Оказалось, что сравнивались только те методы, которые вообще хорошо изучались: разговорная психотерапия по Роджерсу, психоанализ, семейная психотерапия (системная и поведенческая) и поведенческая терапия. Эффективность определялась разными статистическими методами.

Независимо от того, какой метод применялся, оказалось, что раскрывающие методы, с помощью которых ищут ответы на вопросы, почему и как возникли проблемы, по степени эффективности не отличаются друг от друга. Поддерживающие методы семейной и когнитивно-поведенческой психотерапии, помогающие преодолевать жизненные проблемы пациента, по степени эффективности также мало отличаются друг от друга, но поддерживающие методы гораздо более эффективны, чем раскрывающие. Различия тем значительнее, чем больше информации использовалось при статистическом сопоставлении.

Различия статистически надежны, а будут ли они и практически значимы? Для этого использовался метааналитический статистический индекс эффективности психотерапии, так называемая сила эффекта. Сила эффекта описывает стандартизированным образом, насколько пациент терапевтической группы вылечился лучше, чем «средний» пациент контрольной группы или группы, проходящей другую терапию, включая все измеряемые параметры. Использовав этот индекс при проведении метаанализа, К. Граве показал, что эффект психоаналитической психотерапии выше, чем в контрольных группах, в которых пациентов только диагностируют и настраивают на терапию. Но лечение поведенческими методами оказалось почти в два раза эффективнее психоаналитической психотерапии.

Резюмируя вышеприведенные исследования, В. Лаутербах отмечает, что поведенческие, поддерживающие методы гораздо эффективнее, чем раскрывающие. Они помогают пациентам преодолеть свои проблемы: тренинг социальной компетентности уменьшает неуверенность в себе; с помощью конфронтации преодолеваются фобии и страхи; сексуальная терапия эффективна при фригидности; аутогипноз смягчает боли; семейные проблемы преодолеваются системным изменением структуры семьи; восстановлением активности и изменением иррациональных мыслей лечат депрессию; поведенческий тренинг помогает больным алкоголизмом усилить самоконтроль в ситуации искушения и т. д.

Психотерапевт понимает проблемы пациента и активно помогает их преодолеть, он не ищет скрытую мотивацию и не придает проблемам иных значений, нежели сам пациент. Такой подход сам по себе уже помогает пациенту, но он не объясняет эффективности метода. Психотерапевт обязательно должен знать и уметь применять специфические методики, успешность которых подтверждена в преодолении специфических проблем. Психотерапия является помощью в преодолении проблем, но это только одна сторона психотерапии. Есть и эффективные методы, с помощью которых психотерапевт способствует лучшему пониманию пациентом себя, своих мотивов, ценностей, целей своего поведения. Психотерапия является помощью в лучшем понимании самого себя.

При работе с каждым новым пациентом – заключает В. Лаутербах – необходимо решить, нуждается ли он в преодолении проблем или в более ясном понимании себя. Пациентам с хорошим образованием, успешным в жизни чаще всего не нужна помощь в преодолении проблем; им нужно узнать, почему они ведут себя так, что возникают проблемы. Если такой человек способен понять свою проблему, он сможет ее и решить. Результаты многих исследований показывают, что психоаналитическая психотерапия более всего пригодна для интеллектуальных, образованных, успешных в жизни людей, симптомы которых мало выражены. Совсем неудивительно, что психотерапевты, которые пытаются лучше понять самих себя, предпочитают раскрывающие методы лечения и отказываются от поведенческих. Также неудивительно, что поведенческие психотерапевты, у которых возникли проблемы, совсем не нуждаются в поведенческой психотерапии, но им необходима помощь для более ясного понимания самих себя и своих проблем; если проблемы прояснились, эти психотерапевты лучше других способны их решить. Результаты метаанализа свидетельствуют о том, что большинству пациентов нужна помощь в преодолении своих проблем, а не в обнаружении скрытых мотивов.

Какая же психотерапевтическая техника оказывается наиболее эффективной? В целом, многочисленные отдельные исследования и результаты метаанализа приводят к заключению, что различные техники психосоциальной терапии оказываются приблизительно равными по эффективности. Незначительное преимущество когнитивно-бихевиоральных подходов, которое обнаруживается в большинстве подобных работ, можно объяснить, например, тем, что методы измерения эффективности фиксируют в первую очередь поведенческие изменения у пациентов, а не количество или качество инсайтов, пережитых ими в ходе терапии. Еще одно возможное объяснение состоит в том, что подавляющее большинство подобных исследований проводится психотерапевтами, которые придерживаются именно когнитивно-бихевиоральной ориентации, поэтому неудивительно, что результаты интерпретируются в пользу «своего» направления. Однако более интригующим итогом исследований представляется именно обнаруженная незначительность различий в эффективности психотерапевтических школ, столь разных по своим теоретическим и методическим основаниям. Для объяснения этого факта предлагаются три альтернативные гипотезы: 1) различные психотерапии достигают сходных целей посредством разных процессов; 2) в действительности наблюдаются различные исходы терапии, которые, однако, не улавливаются применяемыми исследовательскими стратегиями; 3) различные терапии включают в себя определенные общие для всех компоненты, оказывающие лечебное воздействие, хотя и не занимают центрального места в присущем данной школе теоретическом обосновании психотерапевтического изменения. В настоящее время ни одну из этих трех гипотез невозможно полностью ни доказать, ни опровергнуть. Пожалуй, наибольшее число сторонников собрала третья альтернатива, предполагающая наличие общих факторов, присущих всякому психотерапевтическому подходу.

Хотя существует несколько сотен различных форм и направлений психотерапии, положительные результаты, о которых сообщается и которые в иных случаях можно считать доказанными, являются, вероятно, следствием факторов или переменных, общих для всех этих форм или направлений. Подобное предположение было высказано более 50 лет назад, но признание оно получило лишь в последние два десятка лет. Совершенно очевидно, что одним из таких факторов являются психотерапевтические отношения, значение которых признается представителями почти всех психотерапевтических подходов. Если психотерапевт воспринимается клиентом как компетентный и беспристрастный человек, проявляющий к нему интерес, вероятность положительного исхода психотерапии возрастает. Другим общим фактором, признаваемым сторонниками многих направлений, является мотивация клиента и его желание сотрудничать с психотерапевтом. Надежды клиента, связанные с психотерапией, являются другим общим фактором, важная роль которого признается психотерапевтами различных школ.

Е. Т. Соколова отмечает, что изучение общих факторов привлекает сторонников интегративных тенденций, в то время как приверженцы «чистого жанра» тяготеют к сравнительным исследованиям, результаты которых обычно подтверждают преимущества той системы, которой они сами придерживаются. По наблюдению автора, мнения самих практикующих терапевтов меняются с ростом профессионального опыта и стажем практической работы. Опытные терапевты на первые места ставят мотивацию пациента, его самооценку и наличие социальной поддержки, а также свой собственный жизненный опыт, личностную зрелость, способность к продвижению терапевтических отношений, в то время как в начале своей профессиональной карьеры они были склонны приписывать успех терапии ее длительности, теоретической ориентации и интеллектуальному уровню пациента.

Среди общих факторов наиболее исследованы так называемые необходимые и достаточные условия личностного изменения пациента, выявленные в рамках клиент-центрированного подхода: позитивное отношение, эмпатия, ненавязчивая теплота и конгруэнтность (подлинность) психотерапевта.

Практически все школы психотерапии признают, что данные характеристики отношения терапевта к пациенту являются гарантами эффективного лечения и являются также фундаментальными в построении терапевтического альянса. М. Ламберт и А. Бергин (М. Lambert, А. Bergin) предлагают перечень общих факторов, сгруппированных в три категории (поддержка, научение, действие), связанных с успешным исходом психотерапии (табл. 1.2).

В последнее время все более очевидно, что определенные личностные качества пациента играют существенную роль в формировании терапевтических отношений и влияют на исход терапии. Ганс Страпп (H. Strupp) сообщает о четырех сериях исследований, в каждом из которых два пациента проходили краткосрочную терапию у одного и того же психотерапевта, причем один из пациентов демонстрировал значительный прогресс, а терапия второго была оценена как неудачная. Эти сообщения являются частью обширного исследования с использованием различных методов измерения эффективности психотерапии и анализа взаимодействий пациента и терапевта. В упомянутых случаях пациентами были студенты колледжа (мужчины), страдавшие от тревожности, депрессии, социальной отстраненности. Все терапевты, принимавшие участие в исследовании, обладали достаточно хорошими профессиональными навыками, однако межличностные отношения с каждым из двух пациентов оказывались весьма различными. В восьми полученных отчетах (по два от каждого терапевта) пациент, достигший значительного успеха, характеризовался как более ориентированный на построение значимых отношений с терапевтом и действительно сумевший это сделать, тогда как «неуспешный» пациент не сформировал отношений с терапевтом и был склонен взаимодействовать на более поверхностном уровне. Вклад психотерапевта в обоих случаях можно было считать более или менее константным, что позволяло приписать различия в результатах терапии переменным, привнесенным пациентами. Сюда можно отнести такие факторы, как организация пациента, зрелось, мотивация, способность активно включиться в предлагаемый межличностный процесс. Страпп подчеркивает, что опыт прошлых межличностных отношений пациента играет важную роль для достижения им значимых изменений в ходе терапевтического взаимодействия. К сходным результатам приходят также Л. Люборски, Д. Кросс (D. Cross), П. Шихин (P. Sheehan), К. Моррис и К. Цукерман (К. Morris, К. Suckerman) и ряд других исследователей.

Таблица 1.2. Факторы, обусловливающие успешность психотерапии

В последние годы проявляется тенденция не столько к сопоставлению эффективности различных психотерапевтических направлений в целом, сколько к рассмотрению возможного воздействия конкретной терапевтической техники на конкретное психическое нарушение независимо от исходного общетеоретического направления. В результате этих исследований, с одной стороны, подтверждается ведущая роль «неспецифичных» компонентов психотерапии, а с другой – удается обнаружить некоторые специфичные факторы. Например, в случае лечения депрессии методами когнитивно-бихевиорального подхода важным моментом является новый способ описания проблемы, предлагаемый терапевтом, а также постоянная обратная связь от терапевта к пациенту относительно продвижения последнего.

В целом изучение эффективности психотерапии позволяет прийти к ряду выводов, имеющих значение для ее теории и практики, а также для дальнейшего развития исследований.

1. Многие из изученных видов психотерапии оказывают очевидное влияние на различные типы пациентов, причем это влияние не только статистически значимо, но и клинически эффективно. Психотерапия способствует снятию симптомов, ускоряя естественный процесс выздоровления и обеспечивая расширение стратегий совладания с жизненными трудностями.

2. Результаты психотерапии оказываются, как правило, достаточно пролонгированными. Хотя некоторые проблемы (например, наркотическая зависимость) имеют тенденцию возникать снова и снова, новообразования, достигнутые в ходе психотерапии, сохраняются в течение длительных периодов времени. Это объясняется отчасти тем, что многие виды психотерапии направлены на создание постоянно функционирующих изменений, а не исключительно на снятие симптомов.

3. Различия в эффективности тех или иных форм психотерапии значительно менее выражены, чем можно было бы ожидать: когнитивно-бихевиоральные техники демонстрируют некоторое превосходство над традиционными методами вербальной терапии применительно к определенным типам психических расстройств, но это нельзя считать закономерностью. Длительность психотерапевтического лечения также может быть весьма непродолжительна для определенного типа проблем, тогда как ряд проблем и расстройств не поддается краткосрочной психотерапии.

4. Несмотря на то что отдельные психотерапевтические направления сохраняют своеобразие и свойственную им специфику взаимодействия с пациентом, многие психотерапевты в настоящее время следуют эклектическому подходу. С одной стороны, этот факт отражает естественную ответную реакцию на эмпирические данные и отвергает существовавшую прежде установку на строгое соблюдение правил и требований определенной школы. С другой стороны, это позволяет максимально гибко приспосабливать ту или иную технику к запросам и нуждам пациента, его личностным особенностям и объективным обстоятельствам проведения психотерапии.

5. Межличностные, социальные и эмоциональные факторы, являющиеся одинаково значимыми для всех видов психотерапии, по-видимому, выступают важными детерминантами улучшений состояния пациентов. При этом со всей очевидностью обнаруживается тот факт, что помогать людям справляться с депрессией, тревогой, чувством неадекватности, внутренними конфликтами, помогать им строить более живые отношения с окружающими и открывать для себя новые направления в жизни можно лишь в контексте доверительных, теплых отношений. Дальнейшие исследования должны фокусироваться не столько на детерминантах отношений, общих для всех видов психотерапии, сколько на специфическом значении конкретных интеракций между пациентом и терапевтом.

6. И наконец, необходимо иметь в виду, что за усредненными показателями улучшения состояния пациентов в результате психотерапии скрываются весьма существенные индивидуальные различия. Одной из детерминант этих различий является личность самого психотерапевта, еще одной – личность пациента; совершенно очевидно, что не всем можно помочь и не все психотерапевты эффективно работают с любым пациентом. Так, в исследовании Ю. Генри (U. Henry), Т. Шлахта (T. Schlacht) и Г. Страппа было показано, что один и тот же психотерапевт, выстраивая различные межличностные отношения с тем или иным пациентом, может достичь успеха или потерпеть неудачу в терапии в целом; факт, что межличностный процесс коррелирует с успешностью терапии, подтвердился для различных психотерапевтических направлений. В успешных случаях психотерапевт проявляет по отношению к пациенту больше аффилиативного контроля и аффилиативной автономии и существенно меньше враждебного контроля; пациент же демонстрирует в большей степени дружескую дифференциацию и в меньшей – враждебную сепарацию по отношению к психотерапевту. Далее, для успешных случаев характерна большая позитивная комплиментарность взаимодействий психотерапевта и пациента, когда оба участника коммуникации действуют в дружеской манере, и значительно меньшая негативная комплиментарность (один дружелюбен, другой – враждебен), чем для неуспешных случаев.

Эти общие факторы вполне очевидны и не вызывают разногласий. Сол Гарфилд (Sol L. Garfield), обсуждая общие факторы, указывает и на другие переменные, которые можно считать общими, но которые не получают столь единодушного признания. Сюда относятся интерпретации, обоснования или объяснения психотерапевта. Понятно, что психотерапевты различных направлений дают разные объяснения, чтобы помочь клиентам добиться инсайта, или понимания, стоящих перед ними проблем. Даже психотерапевты одного направления – психодинамического – могут предлагать ряд различных интерпретаций. Отсюда напрашивается следующий вывод: не столь уж важно, какое именно объяснение или интерпретацию предлагает психотерапевт. Важно другое: имеют ли предлагаемое объяснение или интерпретация смысл для данного клиента и принимаются ли они им. Фактически не существует единственного правильного объяснения. Знание имеет, вероятно, для пациента определенное значение. Оно образует базис для понимания и принятия с его стороны. Если объяснение или интерпретация представляются пациенту осмысленными, то имеют для него объяснительную ценность, поскольку уменьшают неопределенность и подкрепляют ожидания улучшения и надежду.

В данном контексте уместно вспомнить историю возникновения когнитивной психотерапии, родоначальником которой, как отмечалось выше, был Дж. Келли. В 1920-х гг. он использовал в своей клинической работе психоаналитические интерпретации. Его изумляло то, с какой легкостью пациенты принимали фрейдовские концепции, которые сам Келли находил абсурдными. В качестве эксперимента Келли начал варьировать интерпретации, которые он давал пациентам, в рамках самых различных психодинамических школ. Оказалось, что пациенты одинаково принимают предлагаемые им принципы и полны желания изменить свою жизнь в согласии с ними. Келли пришел к выводу, что ни фрейдовский анализ детских конфликтов, ни даже изучение прошлого как такового не имеют решающего значения. По мнению Келли, интерпретации Фрейда оказывались эффективными, поскольку они расшатывали привычный для пациентов способ мышления и предоставляли возможность мыслить по-новому.

Успехи клинической практики при самых различных теоретических подходах, согласно Келли, объясняются тем, что в процессе терапии происходит изменение того, как люди интерпретируют свой опыт и как они смотрят на будущее. Люди становятся депрессивными или тревожными, потому что попадают в западню ригидных, неадекватных категорий собственного мышления. Например, некоторые люди полагают, что авторитетные фигуры всегда правы, поэтому любая критика со стороны авторитетной фигуры действует на них удручающе. Любая техника, приводящая к изменению этого убеждения, основана ли она на теории, которая связывает такое убеждение с эдиповым комплексом, со страхом потери родительской любви или с потребностью в духовном руководителе, будет эффективна. Келли решил создать техники для непосредственной коррекции неадекватных способов мышления. Он предлагал пациентам осознать свои убеждения и проверить их. Например, тревожная, депрессивная пациентка была убеждена, что расхождение с мнением ее мужа вызовет в нем сильный гнев и агрессию. Келли настоял на том, чтобы она тем не менее попробовала высказать мужу собственное мнение. Выполнив задание, пациентка убедилась в том, что это неопасно. Такие домашние задания стали обычными в практике Келли. Иногда Келли предлагал пациентам даже роль новой личности с новым взглядом на себя и на других – сначала на сеансах терапии, а затем в реальной жизни.

Страпп также поставил под сомнение значимость лечебных факторов психоаналитической терапии (инсайт, превращение бессознательного в осознаваемое, переработку переносных отношений, связующее звено между переносом и ранним детским опытом переживаний), выдвинув гипотезу, что таковыми являются безусловное положительное принятие и уважение больного как уникальной личности или искусный (неуловимый) контроль за поведением пациента, вследствие которого он может успешнее избавиться от своих прежних патологических стереотипов, или непрямое предложение новых альтернативных способов переживания и поведения.

Эффективность современной психотерапии практически не превышает эффективности плацебо-терапии, как подчеркивалось в редакционной статье Британского медицинского журнала (1984), и на этом основании сделан вывод, что психотерапия является лишь разновидностью плацебо-терапии, основными целями которой являются «успокоение», «вселение надежды», «поддержка».

А. Шапиро (A. Shapiro, 1971, 1978) утверждает, что плацебо-эффект – это «фактор популярности и эффективности любого из многочисленных методов психотерапии». Ему принадлежит одно из наиболее признанных определений плацебо: «Плацебо – любой компонент лечения, который намеренно используется ввиду его неспецифического, психологического или психофизиологического действия или который используют ради его ожидаемого, но неизвестного больному и врачующему, направленного неспецифического влияния на больного, симптом или болезнь». В широком смысле плацебо могут быть и врачебная деятельность, и процедура лечения, и разнообразные средства, и лица. Психологический компонент всех этих воздействий используется как сознательно, чтобы способствовать улучшению состояния пациента, так и неосознанно. К сознательному применению относятся мистические ритуалы разных исторических периодов – изгнание злых духов, снятие сглаза, порчи или наговора, жертвоприношения, амулеты и т. п. К неосознаваемым или частично осознаваемым причисляют оптимизм среды, обнадеживающую, вызывающую доверие атмосферу, создаваемую врачом, персоналом, родными, друзьями.

В таком явлении, как плацебо-эффект, проявляются, по мнению И. П. Лапина (2000), универсальные механизмы, по которым социальная среда может изменять биологические и психические процессы. Социальная среда включает людей, с которыми человек общается (родные, знакомые, врач, медицинский персонал, пациенты), рекламу, разнообразные источники информации и т. п. Биологические процессы – это, по существу, все физиологические процессы: сужение и расширение сосудов, сокращение и расслабление гладких и поперечно-полосатых мышц, сон и бодрствование, аппетит и др. Психические процессы – внимание, интересы, память, система отношений личности, включающая отношение к себе, к болезни, к врачу, к терапии, согласие (compliance), совладание (coping) и др.

В литературе высказываются противоположные мнения о связи плацебо-эффекта с внушаемостью и другими чертами личности. Бытует мнение о том, что наиболее выраженные плацебо-реакции наблюдаются у внушаемых, конформных, боязливых пациентов, готовых к безусловному сотрудничеству со специалистом. Однако многочисленные и разносторонние исследования не нашли надежной связи плацебо-реактивности с внушаемостью, зависимостью, доминированием, покорностью, тревожностью, готовностью к сотрудничеству с врачом и персоналом. Утвердилось мнение, что не существует специфической «плацебо-личности», то есть определенного типа личности человека, реагирующего на плацебо.

Плацебо-эффект, как подчеркивает И. П. Лапин, не пропорционален интенсивности внушения. Поэтому эйфорическое обещание или ожидание сильного действия не обязательно приводит к большому эффекту. Это связано, по мнению автора, с тем, что плацебо-эффект определяется многозвеньевым взаимодействием черт личности, факторов обстановки и потоков информации, поступающей от врача, персонала, больных, знакомых.

Психологические исследования установили связь плацебо-реактивности в основном с мотивацией и с ожиданием лечебного эффекта. Ожидания пациента определяются его верой в медицину, в данное лечебное учреждение, во врача, в лекарства или другие способы лечения, надеждой, основанной либо на вере, либо на сознательных представлениях о себе, своей болезни, прогнозе. Б. Д. Карвасарский и др. (2000) отмечают, что ожидание больным пользы от лечения само по себе может иметь устойчивое и глубокое влияние на его физическое и психическое состояние. Эффективность психотерапии также в определенной мере зависит от способности врача сформировать у пациента надежду на улучшение, а это означает, что плацебо-эффект проявляется в каждом контакте психотерапевт—больной.

Дж. С. Норкросс (1990) приписывает ответственность за эффективность психотерапии именно неспецифическим переменным, к которым относит прежде всего веру пациента в успешность лечения и способность терапевта эту веру вызывать и поддерживать, устанавливая с пациентом доверительные, теплые отношения.

Е. Т. Соколова не без основания считает, что вывод многих эмпирических сравнительных исследований слишком прост: в той мере, в какой пациент верит, что лечение будет успешным, а терапевт искренне заинтересован в его выздоровлении и верит в излечение, оно таковым и становится для пациента. На деле все обстоит гораздо сложнее. По мнению автора, вера и позитивные ожидания пациента, безусловно, являются критическими факторами, инициирующими его обращение за помощью и удерживающими его в терапии, несмотря на все связанные с лечением неудобства: затраты, времени, энергии, денег, сильные душевные потрясения и негативные эмоции. Говоря рыночным языком, пациент надеется, что часть его «вкладов» возвратится в форме смягчения симптомов, приобретения нового опыта конструктивных и доброжелательных отношений, уверенности в себе и т. д.