На практике преподавателей групповой терапии можно разделить на три группы. Представителей этих групп удобно называть демонстраторами, консультантами и руководителями.

Демонстраторы. Некоторые люди, не обладая первоначально медицинским образованием (обычно это психологи и социальные работники), по выбору или назначению приобретают опыт в групповой терапии. Со временем некоторые из них становятся преподавателями. Если такой человек особенно искусен в обращении с людьми в группе, он может излагать инструкции и даже наглядно демонстрировать терапевтическую методику. Эта компетентность основана на его личных способностях и основательном знании психиатрии и клинической науки наряду с тем, что он вносит от своей собственной специальности. Чтобы быть преподавателем, во время всего обучения он должен продолжать активно практиковать и тщательно знакомиться с новыми достижениями в данной области. К несчастью, каким бы талантливым он ни был, преподаватель, не получивший медицинского образования, по закону не имеет права принимать на себя полную ответственность за пациентов и поэтому не может профессионально функционировать как руководитель. Эта административная неспособность, которая часто вызывает негодование в соревновательной ситуации, признается и фиксируется тем, что этому типу преподавателя присваивается достойное звание «демонстратор».

Консультанты. Люди с исключительным талантом в области индивидуальной терапии, психоанализа, социальной психологии и других смежных областях иногда используются при групповом лечении в качестве консультантов, даже если они не имеют достаточного опыта в групповой терапии. Чтобы принести максимальную пользу, такие консультанты должны путем чтения и наблюдений познакомиться с принципами современной групповой динамики и группового лечения и следить за достижениями в этой области. С учетом всего этого консультанты-психоаналитики, включая тех, кто менее знаком с многосторонними трансакциями, чем с индивидуальной психодинамикой, могут внести свой вклад в более глубокое понимание специфических ситуаций и показать, как использовать группу для разрешения специальных типов индивидуальных конфликтов. В этом отношении они функционируют как консультанты в подлинно клиническом смысле этого слова.

Руководители. Однако для общего руководства недостаточно ни дидактических знаний, ни таланта в области терапевтической техники, ни ясного понимания специфических аспектов и ситуаций; недостаточно даже комбинации всех этих трех качеств. Руководитель должен не только обладать познаниями в самых разных сферах, он должен также понимать, каково это брать на себя ответственность за все. Его основное образование должно включать постановку медицинских и хирургических диагнозов, фармакологию, клиническую психиатрию, индивидуальную психодинамику и групповую динамику. Он должен обладать практическим опытом применения этих знаний, руководя в течение нескольких лет групповой терапией в такой обстановке, которая требует взятия на себя ответственности за все происходящее.

Вот подходящий пример: руководитель должен быть достаточно компетентен в диагностике, чтобы, опираясь на атипичные проявления и трансакции, отличать зоб (увеличение щитовидной железы) и язву желудка от тревожных неврозов, опухоль мозга — от истерии, паралич — от шизофрении и опухоли слизистой оболочки — от «проблем питания». Если пациент принимает лекарства — любого типа и по любой причине, руководитель должен быть достаточно компетентен в фармакологии, чтобы оценить соматическое и психологическое изменения и влияние на ход выздоровления — сдерживают ли они, как в случаях алкоголизма или наркомании, или способствуют, как в случае седактивных средств и транквилизаторов. Как врач клиницист, он должен не только знать, как поместить психотика в больницу, но и как избежать такой госпитализации. В индивидуальной терапии он должен не только знать, как извлечь анальный материал и враждебность, но и как и когда остановить их поток. Как специалист по групповой динамике, он должен знать не только когда лучше молчать, чем говорить, но, что еще важнее, когда лучше говорить четко и определенно, чем молчать. Он должен знать все эти области, потому что его первейшая обязанность — предотвратить непоправимые ошибки студентов (прежде всего не навреди!), а вторая обязанность — помочь им достичь максимальных терапевтических результатов с минимальными затратами времени и энергии.

Техническая виртуозность хорошего демонстратора, специальные познания консультанта, общая компетентность руководителя — все это находит свое место в программе подготовки группового терапевта. С другой стороны, те, кто собирается стать преподавателем групповой терапии, должны знать свои собственные возможности и ограничения. Демонстраторы в случае необходимости должны обращаться к медицинским познаниям, консультанты — к более широкому опыту руководителя, а руководители — к специальным знаниям демонстраторов и консультантов.

Учебный план. Основной учебный план может быть рассчитан на трехлетнее обучение резидентов, разделенное следующим образом:

Первый год. Теоретическое обучение (дидактические лекции и семинары или конференции).

Второй год. Клиническое обучение (клинические представления и наблюдения).

Третий год. Практика (под присмотром руководителя).

Поскольку формальное обучение групповой терапии все еще находится в зачаточном состоянии, его педагогические принципы пока еще недостаточно испытаны. Приводимая ниже и в определенном смысле идеализированная программа должна послужить основой для дальнейшего изучения и развития. Каждое ее положение несколько раз проверялось на практике. Аналогичные программы были изложены еще несколькими авторами.

Первый семестр может содержать два курса примерно по восемь лекций каждый. Целесообразно до завершения программы читать лекции еженедельно, после чего тема курса до конца семестра опускается. Это лучше, чем читать курс на протяжении всего семестра по лекции каждые две недели, поскольку в данном случае приносятся в жертву единство восприятия и интерес студентов. Желательно также, чтобы каждый курс вел один лектор.

Основные принципы. Цель этого этапа — усвоение фундаментальных принципов. Если студенты хотят стать профессионалами, а не оставаться дилетантами, эти принципы должны быть усвоены ими прочно. Эклектическое представление «различных точек зрения» (которое часто является вежливым способом избежать изложения своего собственного мнения) может прийти позже. Первое требование — наличие собственной твердой позиции, с которой оцениваются другие точки зрения, и такая позиция должна быть биологической и операциональной. Как и в любой другой области медицины, студент вначале должен научиться видеть то, что можно увидеть, прежде чем сопоставлять ценность различных подходов. Резидент-хирург вначале изучает простые вещи, вроде техники стерилизации, взятия анализа мочи и основные принципы ионного равновесия, прежде чем иметь возможность решать, на какую длину разрезать пациенту живот. Французский коллега сжато обрисовал ситуацию, когда его спросили, чему он научился на армейской службе как специалист по тропической медицине. Вместо того чтобы пуститься в обсуждение сравнительных достоинств разных антималярийных средств или различных грибковых заболеваний кожи, он ответил: «Я научился тому, чему и вам предстоит научиться: как смотреть на (фекалии)».

Размер класса. Предпочтительный размер аудитории — от восьми до двадцати студентов. Если студентов меньше восьми, лекция превращается в беседу; если студентов больше двадцати, лектору трудно познакомиться с особенностями характера каждого обучающегося. А такое знакомство необходимо для оценки способностей и потенциалов отдельных студентов, чтобы обдумать, какие их личные черты могут оказать влияние на терапевтическую эффективность.

Студенту нелегко усвоить основной материал только по лекциям, и ему следует сообщить короткий список обязательного чтения: такой, с которым он справится в отведенное время. Инструктор должен свободно пользоваться доской, а если он читает курс неоднократно, может привлечь и другой наглядный материал. Каждый пункт должен обязательно иллюстрироваться клиническим материалом, который предоставляется студентам до или после выводов. Чем более свежими являются примеры, тем более спонтанно они представляются и тем большее впечатление произведут на аудиторию; примеры должны быть простыми, сжатыми, убедительными и лишенными всяких посторонних подробностей, не относящихся к делу.

Начальные лекции. Первая серия лекций должна касаться наблюдений над тем, как ведут себя люди в группах, причем делается это в простейших терминах. К этой проблеме можно подойти на чисто поведенческом уровне: какие мышцы пациента напряглись, какие слова он сказал и как он их сказал; какие мышцы напряглись у респондента, какие слова он сказал в ответ и как их сказал. Следующая ступень — как делать выводы из таких наблюдений, как подтверждать эти выводы и как использовать их прогностически. Каждая лекция должна быть посвящена отдельной теме.

Вступительный курс может быть логично доведен до клинических проблем. После сообщения предварительных сведений дается общее основание классификации социального поведения наряду с введением обычных психиатрических категорий. Затем следует общий очерк групповой динамики, полезный не только тем студентам, которые станут групповыми терапевтами, но также консультантам в организациях и в промышленности. Курс заканчивается одной или двумя лекциями, посвященными применению всех этих принципов к терапевтической группе. Следует особо подчеркнуть, что курс не является ограничительным. Резидент по-прежнему может думать обо всем, что знает относительно клинический психиатрии, психотерапии и психодинамики, и может свободно использовать эти сведения; его прежде всего учили тому, что наблюдения выше рассуждений, индивидуальное поведение выше диагностических категорий и люди в действии выше концепции «группы». Многолетний опыт показывает, что все это может быть уместно, разумно и полезно применено в рамках трансакционного анализа.

Уже подчеркивалось, что этот вступительный курс представляется в виде лекций, а не в форме семинаров. Инструктор, если он достаточно подготовлен, обладает огромным объемом информации, которую должен сообщить студентам. Это оставляет мало времени для не имеющих прямого отношения к теме дискуссий, которые следует вежливо, но жестко прерывать, указав, что для них лучше подходят семинары. В конце каждого часа нужно оставлять несколько минут для ответов на уместные вопросы. Двухчасовые лекции, если это удастся организовать, предоставляют больше времени для введения убедительных клинических иллюстраций. Простое различение инструктором «уместного» и «неуместного» в области групповой терапии окажет самый благотворный эффект на будущие карьеры его студентов.

Последующие лекции. Второй лекционный курс в первом семестре должен касаться профессионального подхода к групповой терапии. Первая лекция рассматривает групповую терапию как социальный институт и касается отличий этой формы группового лечения как контрактуального терапевтического инструмента, который жертвует институциональным послушанием ради клинической эффективности. Вкратце это означает, что задача терапевта не подтверждать икЬ создавать социологическую модель «терапевтической группы», а как можно быстрее проводить операции, необходимые для излечения каждого пациента от его заболевания, поскольку именно этого от него ожидают. В противном случае термин «терапевт» применяется неверно, как подтвердит любой медицинский словарь. Это непосредственно приводит к следующей теме, а именно к тому, как устанавливать различные аспекты организационного контракта и контракта с пациентом. Третья лекция может касаться специфических контрактов и тех трудностей, которые с ними связаны. Многие из этих трудностей возникают потому, что от терапевта ожидают, что он одновременно будет исполнять функции внутреннего аппарата группы. Например, как уже упоминалось выше, в исправительной работе он одновременно является информатором и носителем власти, полицейским, и если только он не будет четко отличать эти свои функции от функций терапевта, его терапевтическая эффективность серьезно пострадает.

Групповая динамика. Это в свою очередь естественно приводит к следующей теме, которой можно отвести две или три лекции, а. именно — к терапии групп больных. Групповой терапевт, если он достоин своего заработка, со временем становится экспертом в области практической групповой динамики и может сделать немалый вклад в социальную психиатрию. Он достаточно квалифицирован, чтобы быть консультантом в промышленности, воспитательных учреждениях, социальных агентствах, больницах и в других организациях, и должен с самого начала быть готов к этому. Поучительно (но, к несчастью, не всегда осуществимо с точки зрения дипломатии) посвятить одну лекцию анализу той самой организации, в которой происходит обучение.

Когда этот минимум фундаментальной подготовки завершен, может появиться время для одной-двух дополнительных лекций. Лектор может с пользой посвятить их своим любимым проблемам, чтобы студенты получили представление о его специальных знаниях, какой бы области они ни касались.

Дидактические лекции дают инструктору возможность продемонстрировать процедуры, которые осуществляются в строго структурированных группах с большой эффективностью, и он должен пользоваться такой возможностью.

Второй семестр может быть посвящен еженедельным семинарам, на которых рассматриваются специальные темы. Здесь у студентов появляется возможность высказаться, а у учителя — лучше познакомиться с их индивидуальными особенностями.

У семинаров двоякая цель: познакомить студентов с различными направлениями групповой терапии и с применением групповой терапии к специальным категориям пациентов, а также подчеркнуть важность состояния организма.

Программа. Всесторонняя программа должна охватывать следующие «школы» и методы групповой терапии: психоаналитическую, психодраму, дидактическую, гештальт-терапию, экзистенциальный анализ, трансакционный анализ, профессиональную терапию, терапию деятельности, промышленную терапию и терапевтическое сообщество. Из авторов, писавших на английском языке, следует включать: Биона, Фолкса, Эзриеля и Максвелла Джонса. Не нужно забывать и о Триганте Барроу. Необходимо знать также книгу Джерке по групповой динамике, поскольку всякий незнакомый с его работами может рассматриваться как «примитив» в этой области. «Политика» Аристотеля и «Республика» Платона — полезное дополнительное чтение, побуждающее к размышлением; каждый из этих трудов достоин обсуждения на специальном семинаре. Относительно различных категорий пациентов следует обсудить возрастные группы: детство, подростковый возраст, старость, а также терапию в супружеских и семейных группах. Студенты должны быть знакомы с литературой об алкоголиках, наркоманах, психотиках, заключенных и условно освобожденных. Кроме того, есть множество более специальных тем, например лечение слепых, страдающих ожирением или заикающихся.

Соматические темы. Однако наиболее важно зарезервировать время для определенных «соматических» тем, которые имеют непосредственное отношение к групповому лечению. Это очень полезно для резидентов, только что окончивших медицинский факультет, и существенно для немедицинского персонала среди студентов. Первостепенными темами являются работы Спитца об эмоциональной депривации младенцев; эксперименты по обращению с новорожденными животными и их воздействие на адреналиновые железы; работы Пенфилда и Джаспера о «вторичном опыте»; ретикулярная активирующая система; сенсорная депривация; физиология электроэнцефалограммы; фармакология транквилизаторов; и физиологические последствия электрошоковой терапии. Достойными темами для обсуждения являются также элементарная физиология мозга, анатомия симпатической нервной системы и физиологические изменения, сопровождающие эндокринные нарушения. Семинар, посвященный движениям лицевых мышц, поможет студентам стать хорошими наблюдателями.

Некоторые распространенные темы, включенные в курс обучения групповой терапии, тоже могут обсуждаться на семинарах, например: история групповой терапии, отбор пациентов и «фазы» групповой терапии. Приведенная выше программа, возможно, слишком велика для семинаров и на практике представляет собой скорее основу для отбора, чем обязательное требование. Менее амбициозное основание должно включать: 1) психодинамическую (психоаналитическую) групповую терапию, 2) психодраму, 3) супружескую и семейную терапию, 4) терапевтическое сообщество, 5) работы Биона, 6) работы Пенфилда и Спитца, 7) работы Джерке и, возможно, 8) семинар, посвященный алкоголикам.

На семинарах инструктор может показать студентам, что те из присутствующих, кто говорит больше и напористее других, не обязательно вносят самый большой вклад в деятельность группы. Разумеется, инструктор не скажет об этом вслух и будет сопротивляться искушению превратить семинар в «процессуальную группу», но в каждой ситуации будет ясно показывать, что знает, что делает, и что он достаточно подготовлен, чтобы достигать намеченной цели независимо от осложнений, которые при этом могут возникнуть.

На втором году обучения студент оказывается в актуальной клинической ситуации, представленной in extenso[17] и получает возможность продемонстрировать свой подход к клинической проблеме. Поскольку типичный клинический семинар заключается в представлении групповой встречи целиком, а часто и с дополнительным материалом, часа на это не хватает, и почти обязательное требование к такому семинару — продолжительность не менее полутора часов. Главная задача преподавателя в данном случае — привести ситуацию хоть в какое-то подобие порядка и не дать аудитории отвлекаться в самых разных направлениях.

Специфичность. Поэтому желательно, чтобы каждое клиническое «представление» начиналось со специфического вопроса, на который нужно найти ответ. Это фокусирует обсуждение и предотвращает уходы в сторону и отвлечения, которые характерны для таких собраний. Это также помогает сосредоточить внимание студентов на особенных аспектах сложной и громоздкой сети трансакций; не на тех аспектах, которые поражают каждого в отдельности, а на тех, что имеют отношение к заявленной проблеме. При таких условиях можно высказывать яркие догадки и предположения, не отвлекая аудиторию от главного направления мысли.

Диаграмма расположения. Во-вторых, на доске следует начертить диаграмму расположения и схему, поскольку, как уже отмечалось, это наглядно отвечает на бесчисленное количество вопросов и сберегает много времени. Если дается звукозапись, представляющий должен использовать указку и при каждой трансакции указывать на диаграмме агента и респондента, предупреждая отвлекающие вопросы или призывы.

Анализ одиночной трансакции. Интересный и поучительный способ проведения клинического семинара — представление записи и анализ происходящего по одиночным трансакциям за раз: один стимул и одна реакция. Затем члены семинара делают разнообразные предположения и предсказания относительно агента и респондента, например: что говорили участникам трансакции в детстве родители и какие злоключения произошли с ними с тех пор; или в трансакционной группе — какая именно игра начинается и каков будет ее исход. Затем прослушивается и аналогично обсуждается следующая трансакция. В таких условиях опытный трансакционный аналитик способен предсказать не только общее направление следующих нескольких минут, но почти слово за словом то, что скажут члены группы.

Правильно проведенная, это игра в догадки. Она обостряет клиническую проницательность участников, предотвращает пустые рассуждения и увеличивает клиническую надежность, предсказания немедленно проверяются при дальнейшем прослушивании записи. Это позволяет обойти основной недостаток большинства клинических конференций. В обычных случаях кто-нибудь говорит: «Давайте как-нибудь больше послушаем об этом». Затем по самым разным причинам тема полностью оставляется или, если вторично представляются тот же пациент или группа, прошло так много времени, что никто уже точно не помнит, что происходило на предыдущей презентации. Используя метод обсуждения единичной трансакции, все могут отвечать за свои предсказания немедленно, и дилетантизм в этом отношении ограничивается. Такой подход также показывает студентам желательность и необходимость заранее планировать терапевтическую методику на основе вероятностных предсказаний и выводов.

Прослушивание ленты целиком. Другой метод заключается в прослушивании всей ленты, прежде чем происходит обсуждение. Это может получиться, если записанная встреча продолжалась меньше часа, но если она более продолжительна, метод не следует использовать, поскольку останется слишком мало времени для продуктивного обсуждения такой большой информации. В большинстве случаев представление цельной записи, длящейся больше получаса, оказывалось непродуктивным. Семинар, который кончается только интеллектуальными уколами, вряд ли стоит проводить. Выход — в словесном представлении терапевтом.

Во время такого представления длинные отрывки записи могут использоваться для иллюстрации определенного положения или для постановки вопроса. Для успеха в таком случае необходимо твердое руководство. Иначе подобная частичная презентация способна вызвать только отнимающие время вопросы о том, что было до и после сегмента, и представляющий начинает извиняться и объясняться. Преподаватель, который позволяет, чтобы семинар проходил так неловко, дает плохой пример студентам. На этой стадии, когда студенты сами готовятся стать лидерами группы, преподаватель должен демонстрировать четкость, эффективность и умение овладеть происходящим.

Если словесно или в записи представляется встреча целиком, время становится драгоценным. Лучше сосредоточиться на происходящем, чем тратить большую часть отведенного для семинара времени на пересказ клинических историй пациентов. Если специфические вопросы относительно прошлого пациентов кажутся важными для понимания происходящего в данный момент, представляющий может прерваться и прояснить историческую основу. Серьезность — совсем не обязательное свойство таланта или превосходных личных качеств, и иногда смех или шутка могут облегчить мыслительный процесс. Когда представление закончено, можно начинать обсуждение.

Существуют два главных типа обсуждения, которые для удобства можно назвать европейским и американским. В европейской системе руководитель предоставляет высказываться младшим членам, причем действует в соответствии с иерархией, высказывая свое мнение последним. Это не позволяет воздерживаться от высказывания на том основании, что твое мнение отличается от мнения более опытных присутствующих; в данном случае ты вступаешь в противоречие только с младшими. В американской системе каждый говорит, когда захочет, в результате чего менее агрессивные и младшие по положению участники часто молчат. В научной ситуации такая система не самая плодотворная. Американская система предоставляет равные права, но европейская система дает равные возможности. Вероятно, в любом случае руководителю не стоит высказывать свое мнение или проводить анализ первым, поскольку это почти обязательно заставит самых робких студентов воздержаться от высказывания своего мнения. Однако руководитель с самого начала может указать, какие направления дискуссии кажутся ему наиболее плодотворными, что позволяет самым сдержанным участникам легче высказываться.

Приглашенные выступающие. Клинические презентации штатных работников могут перемежаться с лекциями и демонстрациями, проводимыми специалистами в смежных областях, точно так же, как на семинарах по обсуждению литературы. Главная личная обязанность руководителя клинического семинара — показать образец компетентного лидерства, а это включает и педагогические обязательства, то есть обязанность сделать встречи не только интересными и вызывающими мысли, но и поучительными.

Семинар свежих примеров предназначается преимущественно для третьего года обучения резидентов или студентов, которые за первый год основательно познакомились с теорией и литературой, а на втором году посещали клинический семинар. Он можется проводиться каждые две недели, причем в первом семестре представляет случай из своей практики один терапевт, а во втором — другой; или наоборот — если семинар проводится еженедельно, терапевты могут представлять свои случаи через занятие. Главная обязанность руководителя такого семинара — учитывать все, что происходило с самого начала работы семинара на каждом таком занятии. Предпочтительно начинать такой семинар со свежей группы, так, чтобы с самого начала можно было следить за ее развитием. Приводимые примеры должны быть по возможности «чистыми», то есть никаких ко-терапевтов, подслушивающих устройств и других хитростей и минимальный отбор пациентов. Отсутствие отвлечений и разнообразие пациентов предоставляют студентам наилучшую возможность сосредоточиться на главном, то есть на лечении психиатрических неуравновешенностей и использовании для этого в каждый момент наиболее эффективной методики.

Существует сильное искушение представить на таком семинаре группу с ко-терапевтом — на том основании, что ко-терапевт будет дополнять наблюдения терапевта, и тем самым презентация получится более «точной». Помимо уже указанных выше трудностей ведения группы с ко-терапевтом (это только усложняет ситуацию, и трудно с какой-либо степенью уверенности понять, что происходит на самом деле), существует дополнительный недостаток: когда терапевта прерывает другой терапевт, внимание слушателей рассеивается, они не могут сосредоточиться. Цель семинара — прояснить и упростить демонстрацию, и нельзя позволять мешать этому.

Записи или описание. Еще раз необходимо поднять вопрос о записях сравнительно со словесным описанием. Вероятно, лучше практиковать на семинаре словесное описание, поскольку можно впоследствии просмотреть записи и лучше запомнить. Однако изредка, на каждом четвертом или пятом семинаре, можно использовать и звукозапись, чтобы студенты лучше познакомились с пациентами и могли проверять наблюдения терапевта. В этой связи полезен описанный выше метод анализа единичной трансакции. Нужно ясно понимать, что все комментарии относительно трансакции должны относиться именно к этой трансакции, так, чтобы они были связанными с тем, что дальше будет на ленте. После того как студенты высказали свои наблюдения, преподаватель должен сформулировать свои прогнозы. Высказывания студентов и преподавателя проверяются при прослушивании ленты в течение последующих десяти или пятнадцати минут. Если преподаватель компетентен, его прогнозы будут точнее, чем у студентов, и таким образом он продемонстрирует, что знания, опыт и проницательность необходимы для группового лечения; так студенты будут все меньше полагаться на рассуждения, догадки и случайные возможности. Таким образом преподаватель также представляет студентам концепцию терапевтического планирования и демонстрирует ее на практике. Если они убедятся, что терапевт под руководством учителя способен проводить заранее подготовленную терапевтическую программу, это лишний раз подчеркнет тот факт, что групповое лечение может быть научным в смысле своей предсказуемости и способности контролировать варианты.

Метод анализа одиночной трансакции представляет собой вызов, на который вначале не все готовы ответить. Он отличается от институциональных рассуждений, которые занимают время на многих психиатрических больничных конференциях. Помимо своей рациональности, он обладает еще экзистенциальным достоинством: эксперты отвечают за свои слова, не имея возможности воспользоваться двусмысленностью или сослаться на забывчивость. Запись представляет образцы речевого поведения каждого пациента. На основе такого образца слушатель может не только догадаться, какие другие способы выражения (например, жесты) использует пациент, и предсказать, что он сделает дальше, но и догадаться о том, что он делал в прошлом и что с ним делали в прошлом.

Когда студент или практикант достаточно подготовлен, ему можно разрешить присутствовать на занятии терапевтической группы, которую ведет компетентный демонстратор или руководитель. Некоторые группы без ощущения дискомфорта выносят и присутствие двух наблюдателей, помимо терапевта, если в группе не меньше пяти-шести членов, и даже периодическая смена наблюдателей обычно не вызывает беспокойства пациентов. Студент должен присутствовать на встречах одной и той же группы по крайней мере от трех до шести месяцев, а предпочтительнее — год. Всем присутствующим должно быть совершенно ясно, что наблюдатель — это только наблюдатель и не больше. Пациентам следует объяснить, что это студент, который хочет научиться проводить групповую терапию, и что он надежный в профессиональном отношении человек. При введении первого наблюдателя и при смене наблюдателей обязательно нужно спрашивать разрешение группы.

Подготовка группы. Педантичная предварительная «подготовка» и анализ способны только смутить пациентов и стимулировать инфантильный регресс или игру воображения. Простейшая и наиболее эффективная процедура — попросить наблюдателя при его первом появлении подождать за дверью, пока терапевт не спросит у группы, не будет ли она против его присутствия. Если у пациентов возникают вопросы или иллюзии или если терапевт захочет узнать, каковы эти иллюзии, он может уделить этому какое-то время, если предпочитает разобраться сразу. Если согласие пациентов единодушное, терапевт, убедившись в этом, приглашает наблюдателя, представляет его группе и показывает ему незаметное место. Если пациенты задают новичку вопросы, он должен отвечать на них вежливо и как можно более кратко. Если пациенты хотят подробнее обсудить свои предположения, это можно разрешить, но такое обсуждение может превратиться в развлечение, лишь отдаленно связанное с терапевтической целью, — за исключением некоторых случаев паранойи, когда фантазии пациента относительно наблюдателя непосредственно связаны с его состоянием.

Если один или несколько пациентов против присутствия наблюдателя, студенту нужно об этом сообщить, и он уйдет. Поскольку ни один пациент его не видел, он вряд ли может воспринять этот отказ лично; если же отказ связан с какими-то предыдущими обстоятельствами на личной почве, у студента есть о чем подумать с пользой для себя. Если после того, как ему разрешили присутствовать, он провел в группе какое-то время и одному или нескольким пациентам его присутствие показалось нежелательным, это можно обсудить и наблюдатель прерывает свою деятельность. Например, одна группа испытывала неловкость, потому что наблюдатель был священником; после нескольких месяцев его посещений, на занятии, на котором он не смог присутствовать, пациенты высказали свои сомнения. Было решено попробовать в течение шести недель проверить, насколько основательны сомнения пациентов и действительно ли без него они «чувствуют себя лучше». Терапевт сообщил ему, что группа испытывает неловкость в присутствии наблюдателя и хочет в течение шести недель встречаться без него. К концу этого периода терапевт вынужден был исполнить неприятный долг и сообщить своему уважаемому другу, что он не может присутствовать на занятиях. И только напомнив себе, что терапевт должен сдерживать свои личные чувства ради блага пациентов, он смог выполнить эту задачу с необходимой решительностью.

Уход наблюдателя. Когда время наблюдений заканчивается или наблюдатель должен покинуть группу по какой-то другой причине, об этом нужно объявить в середине последней встречи, на которой он присутствует. Пациенты получают возможность высказаться по этому поводу. На практике их интерес к наблюдателю и к его уходу определяется отношением терапевта. Если он обращает особое внимание на такие явления, как «тревога разъединения», пациенты пойдут ему навстречу и будет много разговоров о тревоге разъединения; но нет никаких убедительных доказательств того, что эти разговоры принесут пользу кому-нибудь, кроме тех, у кого уход действительно вызывает патологическую реакцию. Если терапевт относится к предстоящему уходу как к чему-то самой собой разумеющемуся, а один из пациентов настаивает на том, чтобы в его чувствах разобрались подробнее, его можно спросить, почему он считает ситуацию более тревожной, чем другие пациенты. Возможно, он просто прочитал, что должен чувствовать себя хуже, или в другой терапевтической группе ему об этом говорили.

Лишь изредка уход наблюдателя прямо сказывается на симптоматологии пациентов; это существенное травматическое событие только для очень встревоженных индивидов. Большинство просто почувствует естественное сожаление от отсутствия знакомой фигуры; в таком случае предпочтительнее достойная сдержанность, чем проявление приторных чувств. Короче, если терапевт одобряет угнетенное состояние пациентов, они обычно подчиняются ему и испытывают угнетенность, но если от них ждут, что они овладеют собственными чувствами и поведением, они должны двигаться в противоположном направлении. А терапевт может в таких ситуациях различать искреннее сожаление, фальшивые игры и существенную психопатологию. Первое замечательно, второе — пустая трата времени, а третье патогенично, и с каждым нужно обращаться по-своему.

Функции наблюдателя. Наблюдатель может выполнять в группе минимальные функции, не выходя за пределы своей роли. Он может функционировать как групповой аппарат, отвечая на телефонные звонки, открывая дверь или отмечая присутствующих. Во время обсуждения после занятия он изредка может указать терапевту на то, что тот пропустил. Однако если такое происходит часто, терапевт виноват: он недостаточно внимательно наблюдает за происходящим. Это очень важно, поскольку, если у студента сложится впечатление, что терапевт неаккуратен или небрежен, он сам может остаться на том же уровне. Если, напротив, его поразили собранность, наблюдательность и проницательность терапевта, это дает ему хороший пример для будущей деятельности. В этой связи, как и в остальных, компетентный терапевт всегда должен владеть ситуацией, насколько это в человеческих силах.

«Одноразовый» наблюдатель. В особых случаях может возникнуть вопрос о наблюдателях, присутствующих на занятии один или два раза. Нечастое появление таких наблюдателей не очень смущает пациентов, но если такое происходит часто, они могут решить, что их используют как подопытных кроликов, и соответственно проведут время либо стараясь играть как можно лучше, либо восставая против терапевта, вместо того чтобы добиваться улучшения.

Скрытые наблюдения. Терапевт должен помнить, что в основе своей все неврозы и характерные нарушения, а возможно, и все психозы связаны с чьей-то нечестностью. Это дает автоматический ответ на вопрос об односторонних зеркалах и спрятанных микрофонах. Пациенты могут послушно делать вид, что ничего не замечат ют или что им все равно, но если они позже попадут к другому терапевту, то могут высказываться совсем по-другому. Они могут все время в группе устраивать хорошее шоу для первого терапевта, делая вид, что ни о чем не подозревают, но втихомолку смеясь над ним. Терапевт, нечестный в отношениях с пациентами, не может ожидать от них полной честности, которая необходима для выздоровления. Если используются какие-то «жучки», пациенты должны знать о них и о том, кто находится по ту сторону и для чего будут использоваться наблюдения. Такой метод должен использоваться как можно реже. Если подобные средства используются постоянно, ситуацию следует рассматривать как исследовательскую или обучающую, но никак не терапевтическую. Пациенты могут «приспособиться» к микрофонам или скрытым окнам, но следует определить цену этого приспособления. Если они готовы сотрудничать, их сотрудничество и трата времени должны по достоинству оцениваться терапевтом.

Пример-иллюстрация. Коллега из штата Юта попросил доктора Кью сделать запись одного группового занятия и прислать ему. Доктор Кью спросил разрешения у группы и установил аппаратуру. Пациенты стали задавать вопросы, на которые он счел своей обязанностью ответить. Когда причины записи, к их удовлетворению, были прояснены, их отношение стало слегка циничным, но добродушным. На следующей встрече один из пациентов спросил: «Ну и как мы понравились в Юте?» Смысл этого вопроса в том, что предыдущее занятие было показным, а сейчас пациенты готовы вернуться к делу.

Для начинающего терапевта наиболее благоприятно индивидуальное руководство, при котором он и его руководитель без всяких отвлечений сосредоточиваются на происходящем в группе. Иногда полезно тот же самый материал обсудить на семинаре; в таком случае терапевт получает пользу и от обсуждения с руководителем, и от замечаний других студентов. Но такое обсуждение, разумеется, ограничивает некоторые указанные выше возможности семинара свежих примеров, в частности прогнозы руководителя, так как он уже до семинара познакомился с происходившим; однако вскоре становится ясно: то, что руководитель и терапевт заранее знают, что произойдет в группе, дает большие преимущества при вторичном представлении материала.

Фазы обучения. Студент, прослушавший дидактический лекционный курс, посетивший семинары по анализу литературы, клинические семинары и семинары свежих примеров получил достаточную подготовку для систематического изучения прикладной групповой методики. Если он раньше занимался групповой терапией под менее строгим руководством, он, вероятно, столкнется с трудностями, и при индивидуальном руководстве руководитель может научить его «справляться» с такими трудностями. Если у студента нет практического опыта в ведении группы, руководитель должен иметь в виду, что студент даже не представляет себе, пока не столкнется с этим на практике, что в прикладном обучении существуют три фазы. Первая фаза — изучение теории и принципов групповой динамики и группового лечения, после чего студент может сознательно слушать обсуждение клинического материала и даже давать собственные полезные комментарии. Вторая фаза — наблюдения за применением теории другими в семинаре свежих примеров и во время наблюдений в группе. Третья фаза, — когда он сам пытается применить узнанное и принять на себя ответственность за свои решения.

Каждый из этих переходов (от теории к наблюдениям и от наблюдений к практике) содержит собственные сюрпризы, а может, и ужасы. Уместна аналогия с умным папуасом, которому учитель дал книгу об автомобилях, так что он узнает очень много об этих средствах передвижения, еще не видя ни одного из них. Когда со временем приезжает на лендровере патрульный офицер и туземец впервые едет в машине, он зачарован всем, о чем читал. Но впереди его ждет еще большее испытание, когда он впервые сам садится за руль… Во время таких переходов у руководителя появляется хорошая возможность понаблюдать за силой и слабостями будущего терапевта. Первые замечания новичка о клиническом материале и его первые вмешательства в деятельность группы многое расскажут не только о его проницательности, но и о поглощенности своим делом. Большинство слабостей при переходе от одной фазы к другой, как показывает последующее развитие, возникает скорее в результате неясности и двусмысленности, чем из-за отсутствия способностей.

Группа группового процесса. Так называемые группы групповой динамики, группового процесса или мастерские могут быть поучительны для специалиста по групповой динамике, но непосредственно с работой группового терапевта не связаны; и в данном случае они могут принести больше вреда, чем пользы, склоняя его к дилетантизму. Групповой терапевт, который хочет получить личные впечатления от пребывания в группе, должен попасть в ситуацию, где с ним обращаются исключительно как с пациентом и только так. Проблема здесь та же, что и при «дидактическом анализе». Дидактический анализ — это не представление «аналитических товаров» и не «интересный опыт»; он должен быть совершенно реальным, чтобы принести кандидату пользу в его будущей профессиональной деятельности. Первое правило преподавателя для любого типа эффективной психотерапии с коллегами — обращаться с ними прежде всего как с пациентами, а уж потом — если это вообще возможно — как с коллегами. Умный коллега обычно понимает это и сам и, начиная лечение, прежде всего сам потребует такого отношения. Если же он этого не донимает или не хочет, терапевт-преподаватель сбережет время, энергию, а возможно, устранит и будущую неловкость, если отложит лечение или направит коллегу к кому-нибудь другому.

Студент и психоанализ. Поступление студента в группу в качестве пациента может совпадать с его дидактической работой или быть отложенным до ее завершения, но он не должен посещать лекции, семинары и терапевтическую группу у одного и того же руководителя. Более сложная ситуация возникает, когда студент проходит или собирается проходить психоанализ. Обычно считается нежелательным одновременно проходить групповое лечение и индивидуальный психоанализ. Опыт автора свидетельствует, что мало кто из ортодоксальных аналитиков одобряет такое совпадение. С другой стороны, трансакционная групповая терапия сбивает с толку тех, кто одновременно проходит психоанализ, потому что в таком случае человек одновременно сталкивается с двумя совершенно разными подходами, осуществляемыми разными терапевтами; возникает стремление к разделению и разграничению, а это не помогает ни групповому терапевту, ни психоаналитику. Студент, который собирается пройти психоанализ, может решить, что по личным и организационным причинам психоанализ предпочтительнее, и вскоре после начала проведения психоанализа может покинуть группу.

Поэтому те, кто предполагает проходить Психоанализ, должны отложить его, пока не получат максимальной терапевтической пользы от групповой терапии. А те, кто уже проходит психоанализ, должны отложить групповую терапию до завершения анализа. Кем бы ни был первый терапевт, такие случаи представляют технические сложности. Из этих двух ситуаций вторая, то есть завершение психоанализа до начала групповой терапии, вероятно, предпочтительнее. Основательные рекомендации и решения этой трудной проблемы возможны только после обсуждения нескольких таких случаев на конференциях по психоанализу и групповой терапии, а изучение объединения этих двух методов непрактично. В настоящее время можно сделать только одно суждение: групповому терапевту полезно иметь личный опыт присутствия в терапевтической группе в качестве пациента. Но и это только предварительное предположение, поскольку данный факт никогда критически не рассматривался и по-прежнему остается частью правил институциональной групповой терапии.

На практике существуют три разновидности семинаров: на полдня, на один день и на два дня. С другой точки зрения, их можно разделить на семинары «давайте познакомимся», или семинары «перерывов на кофе», и рабочие семинары. Семинары «перерывов на кофе» — это приятные социальные события, во время которых выступающему следует сказать немногое и только то, что хотят услышать присутствующие и что они позволяют сказать; для умеющего приспособиться лидера такие выступления не представляют никакой трудности.

Во время рабочих семинаров перерывы на кофе устраиваются до начала работы — с 9 до 9.30 утра — и после окончания — с 16 до 16.30, причем отводится еще час или полтора часа на ланч. Выступающий может согласиться еще на два небольших перерыва в 10.50 и 14.50, но они могут оказаться ненужными, если у него есть что сказать и чем заинтересовать аудиторию. Рабочие семинары организуются только для тех, кто действительно хочет учиться, и для тех инструкторов, кто действительно хочет учить. В последующем обсуждении мы имеем в виду только рабочие семинары.

Какой бы ни была общая продолжительность семинара, его удобно разделить на два сегмента, каждый по два с половиной часа. Далее приводится удачный план однодневного семинара.

1) Утром выступающий говорит в течение часа или полутора часов на строго определенную тему; остающееся время он отвечает на вопросы. 2) Выступающий возвращается с ланча раньше слушателей и присутствует на занятии местной терапевтической группы, если таковая существует в той организации, где он выступает. Аудитория собирается вновь; местный терапевт рассказывает о том, что происходило в группе, а затем выступающий сообщает свою версию. Затем он демонстрирует, как тема его утреннего выступления преломляется в местных проблемах. Последний час снова отводится на ответы на вопросы.

Нет необходимости, чтобы работники этого учреждения устраивали свободную дискуссию в присутствии выступающего: они могут провести обсуждение в какое-нибудь другое время. А пока он присутствует, они должны извлечь из его присутствия максимальную пользу. Для семинара длительностью в полдня можно планировать либо 1) деятельность (первая часть), либо 2) приспособление к местным проблемам (вторая часть). Если семинар рассчитан на два дня, второй день может проводиться аналогично, но по другой теме, или можно более глубоко рассмотреть тему первого дня. Например, трансакционный аналитик в первый день предлагает трансакционную терапевтическую теорию и методику, а во второй день — трансакционную групповую динамику и продвинутый анализ игр. Если выступающий что-то опубликовал на предлагаемые темы, он должен попросить спонсоров или сам прислать репринты, чтобы заинтересованные слушатели могли получить предварительное знакомство с его взглядами. Если же он сам ничего не написал, он может порекомендовать один или максимум два источника для предварительного изучения литературы. Если он порекомендует больше источников, семинар может превратиться в семинар «перерыва на кофе», обсуждение затронет множество тем, и аудитория останется недовольна. Выступающему придется приложить максимум усилий, чтобы усовершенствовать свое мастерство, если он объяснит себе недовольство аудитории своими недостатками, а не недостатками слушателей.

Семинары с переменой ролей. Интересную разновидность представляет семинар с переменой ролей. Для его проведения вдобавок к главному выступающему необходимо, чтобы в штате больницы были хорошо подготовленные групповые руководители. Выступающий говорит примерно в течение часа, после чего аудитория разбивается на небольшие группы для обсуждения услышанного и проведения экспериментальной проверки новых идей. Первейшая обязанность подготовленных групповых лидеров следить за тем, чтобы обсуждение не уходило в сторону. Такая двойная сессия может происходить трижды в день: утром, днем и вечером. Участники не устанут при такой интенсивной программе, если у выступающего достаточно свежих идей и если лидеры достаточно жестки, чтобы устранить главные опасности, которые угрожают малым группам. (Например, когда «требующий свободной дискуссии» заявляет: «Я говорю в течение сорока минут, еще двое говорят по десять минут. А все остальные молчат»; опоздавший: «Дайте мне десятиминутное резюме того, что происходило в последние пять минут; если будет меньше, я обижусь»; астролог: «А вы верите в сверхчувственное восприятие, доктор?» и т. д.) Эта система хорошо себя проявила во время коротких рабочих семинаров, на которых в течение короткого периода нужно усвоить большое количество новых идей. Необходимые обзорные совещания руководителя с его штатом могут проходить открыто, так, чтобы все желающие могли слушать. Это дает штату возможность продемонстрировать свое планирование. Вместо того чтобы рассказывать о том, что происходило на последней встрече, они должны ясно показать, что главный интерес прошлого в том, чтобы помочь составить планы на ближайшее будущее. Вместо того чтобы бессильно раздумывать над тем, что произошло утром, каждый лидер должен ответить на решающий вопрос: «Что ты собираешься предпринять относительно этого во время встречи во второй половине дня?»

Примечания:

1

Резидентами называют начинающих врачей, которые в течение трех-пяти лет проходят последипломную клиническую практику и, как правило, живут в самой больнице. — Прим. перев.

17

В полном объеме, латин. — Прим. перев.