Теперь, всесторонне подготовившись, терапевт, начинающий вести новую группу, может обратить свое внимание на чисто клинические размышления. Он решил все вопросы, которые должны быть решены до начала первого занятия. Он максимально, насколько позволили обстоятельства, подготовил помещение и обстановку. Он провел три первые минуты встречи, собираясь с мыслями и готовясь наиболее эффективно осуществлять свои терапевтические планы. А теперь представим себе, что пациенты тоже молчали все это время и что молчание было нарушено одним из четырех наиболее распространенных «первых ходов». Это такие ходы.

Пациент I говорит: «Я читал статью о групповой терапии, и в ней утверждается, что мы должны все время говорить».

Или пациент II говорит: «Что мы должны здесь делать?»

Или пациент III говорит: «Мне не хочется нарушать тишину: она кажется почти священной».

Или пациент IV говорит: «Простите, я опоздал».

Теперь для терапевта настало время выбрать метод лечения. Во время обучения и практической подготовки он познакомился с наиболее распространенными подходами, и здесь будет представлено лишь краткое резюме, чтобы освежить его память, прежде чем рассмотреть возможности, предлагаемые каждым методом.

Как уже отмечалось вначале, в этой книге речь идет только об одном типе терапевтических групп, который наиболее часто встречается в клинической практике, — о группе взрослых, которые размещаются сидя. Это исключает некоторые специальные типы лечения без всякого обсуждения их достоинств. Те, кто хочет применять психодраму, в которой пациенты не сидят на стульях, должны обратиться к работам Морено и его учеников. То же самое относится к терапевтическим группам действия, в которых пациенты структурируют свое время не только путем разговоров. Эта специальная техника была развита Слевсоном и его учениками. Групповая терапия у детей в большинстве случаев принимает форму групп действия и проводится специалистами.

Классификация. Методика лечения взрослых применительно к сидячим группам была впервые исчерпывающе классифицирована Джайлсом Томасом вслед за Меррилл Мур в 1943 году, и его классификация все еще остается одной из наиболее полезных. Он размещает методы психотерапии на шкале с полюсами «аналитический» и «репрессивно-вдохновляющий», от фрейдистского психоанализа на одном конце до «Христианской науки»[15] на другом. Методы групповой терапии он классифицирует аналогично, с Шилдером в качестве одного «аналитического» полюса и «Анонимными алкоголиками» — другого. Современная литература по большей части посвящена «психоаналитическим» типам групповой психотерапии под такими названиями, как «групповой анализ», «психоаналитическая групповая психотерапия» и «психоанализ в группах».

Однако существует возможность классифицировать формы группового лечения более точно и систематически: во-первых, психологически или структурно, в соответствии с отношением или состоянием Эго терапевта; во-вторых, динамически или технически, в соответствии с тем, что находится в фокусе его внимания.

Психологическая или структурная классификация. Терапевтические группы можно классифицировать в соответствии с тем состоянием Эго, в котором терапевт преимущественно проводит работу: Родительским, Взрослым или Детским. Группы, в которых терапевт преимущественно использует состояние Эго Родитель, разместятся в районе «репрессивно-вдохновляющего» полюса спектра Томаса. В этом случае терапия сосредоточена на увещеваниях, наставлениях, призывах — на всем том, что обычно именуется «поддержкой». Если состояние Эго терапевта Взрослый, его вмешательство состоит преимущественно в интерпретации, конфронтации и объяснениях, без Родительских деклараций, и терапия размещается вблизи «аналитического» полюса спектра. Состояние Эго Ребенок терапевта находит проявление в терапевтических группах действия, особенно с детьми; эти группы не включаются в настоящее обсуждение.

Динамическая или техническая классификация. С другой точки зрения, аналитическое групповое лечение можно классифицировать в соответствии с тем, на чем сосредоточено внимание группового аналитика, психоаналитика или трансакционного аналитика. Групповая аналитическая терапия подходит к «группе» как к некоему существу, которое в каком-то, еще не вполне ясном смысле превосходит психическую составляющую своих членов, и терапия сосредоточена вокруг феномена, который связан с квазинезависимой жизнью группы как целого. Такой подход отражается в словаре, в котором присутствуют такие, например, термины, как «базовое предположение группы», «коллективный опыт», «заражение», «катализатор» и «общая тема». Психоаналитическая групповая терапия пытается разобраться в подсознательных мотивациях, защитах, фантазиях и сопротивлении индивидуальных членов, так что у групповой аналитической и психоаналитической техники существует некая общая область. Трансакционный анализ имеет дело непосредственно с трансакциями и наборами трансакций в том виде, в каком они происходят во время группового занятия. Всякая холистическая[16] концепция группы как чего-то большего, чем сумма индивидуальных членов, рассматривается как нечто не имеющее отношения к максимальному терапевтическому прогрессу, так что понятие «группы» не учитывается в терапевтической программе, хотя знания наиболее прагматичных особенностей групповой динамики существенны для эффективного трансакционного анализа. Поскольку подробный анализ трансакций и наборов трансакций требует прояснения генетических факторов, эта форма терапии имеет тенденцию перекрещиваться с психоаналитической групповой терапией. Четвертый тип групповой техники, который только начинает обретать форму, — экзистенциальный и в чем-то перекрещивается с анализом текущих трансакций.

В целом каждая из этих форм лечения склоняется к тому или другому из терапевтических отношений, описанных в предыдущей главе. Институционализация наиболее вероятна в поддерживающей, группоаналитической или психоаналитической терапии, в частности потому, что именно эти виды предпочитают наименее подготовленные терапевты, которые многое принимают на веру и придерживаются многих неписаных и писаных положений, еще тщательно не проанализированных и не обладающих строго определенной системой терминов. Трансакционный анализ и правильно проводимая психоаналитическая терапия — формы контрактуального лечения; экзистенциальная терапия является более личной.

Существует еще один тип классификации, который обладает большим личным значением и строится на качествах терапии (или терапевта). На практике, независимо от используемого метода, существуют «мягкие» терапии и «твердые» терапии. В мягких терапиях цель расплывчата и ограничена, а техника оппортунистическая, то есть строится на предоставившихся возможностях. В твердых терапиях цель четко определена и фундаментальна, а техника тщательно планируется, с тем, чтобы достичь цели наиболее прямым возможным путем. Хорошей аналогией может послужить разница между танцем, как объяснением, и балетом. Качество, которое воспринимает наблюдатель в «твердой» терапевтической группе, может быть названо бодростью. Эта книга ориентирована на твердую терапию и бодрость.

В обычных условиях в лечебных центрах нашей страны терапевту, когда он собирается работать в группе, приходится делать выбор между поддерживающей (Родительской) терапией и одной из трех распространенных аналитических (Взрослых) терапий: групповой аналитической, психоаналитической и трансакционной. Если он предпочитает не делать четкого выбора и уподобляется бегуну по пересеченной местности, рассматривая групповую терапию скорее как импровизацию, чем как науку, последующее обсуждение, тем не менее, будет для него полезно. Но если мы хотим, чтобы групповое лечение имело надежное основание, когда-нибудь необходимо будет продемонстрировать, что один из этих методов обладает большими преимуществами перед другими и что это преимущество связано с прочным теоретическим фундаментом.

Теперь возьмем четверых пациентов, упомянутых в начале этой главы и рассмотрим их с четырех главных терапевтических точек зрения, не забывая о нашей специфической задаче: принести пациенту облегчение как можно быстрее и сделать это облегчение как можно более постоянным. Последующее обсуждение начинающему может местами показаться непонятным, но по мере того, как он начнет воспринимать описания и предсказания с увеличивающимся клиническим опытом, обсуждение станет более узнаваемым и разумным.

«Я читал статью о групповой терапии, и в ней утверждается, что мы все время должны говорить».

Поддерживающая терапия. Вначале рассмотрим отношение терапевта. Поддерживающий терапевт в общении с пациентами выступает в Родительском состоянии Эго (или если пациенты ему не нравятся, он может выступать в состоянии Эго Ребенок, играя роль родителя, как маленький мальчик играет роль врача). Поддерживающий терапевт-мужчина может признаться в своем отцовском отношении; но в большинстве случаев он будет ошибаться, и его собственная история или данные независимого наблюдателя покажут, что он скорее проявляет материнские свойства. Если он верит в определенную отчужден-1юсть, даже в так называемых поддерживающих ситуациях, он может удовлетвориться отношением не отца, а дяди; хотя опять-таки такие дядюшки постороннему наблюдателю кажутся скорее тетушками.

Рассматривая простейшую из этих альтернатив, можно сказать, что поддерживающий ответ Пациенту I может быть связан с его выраженным вслух интересом к групповой терапии либо с тем, что он взял на себя инициативу заговорить. Пациенты сразу поймут, что если они будут вести себя правильно, то получат одобрение со стороны терапевта, и, возможно, придут к выводу, что правильное поведение — это постоянные разговоры. С группой молчаливых кататоников или больных в состоянии депрессии это, возможно, шаг в правильном направлении. Однако его ценность по отношению к другим пациентам сомнительна, поскольку содержание происходящего будет все больше и больше определяться их впечатлением от предпочтений терапевта, и в результате последуют длительные периоды бесполезных разговоров. Но даже в таком случае терапевт может с гордостью указать, что пациенты, которые раньше говорили мало, теперь говорят больше.

Более подготовленный «поддерживающий» терапевт может рассматривать слова Пациента I как указание на предпочтительность специфических защитных речевых механизмов, включая интеллектуализацию как средство усиления регрессии и изоляции. Такое более точное знание может позже быть полезным, помогая ввести в действие соответствующие защитные системы, если терапевту покажется, что пациент не выдерживает стресса.

Групповая аналитическая терапия. Принимая замечание Пациента I как указание на общую ситуацию в группе, терапевт, сторонник групповой аналитики, может в этот момент решить, что группа обладает зрелой структурой и является рабочей группой; у нее общая проблема — необходимость говорить согласно невысказанному требованию терапевта. Замечание Пациента I может быть принято как указание на его готовность, на явном уровне, отказаться от собственных эгоистических потребностей и импульсов в интересах всей группы, чтобы сохранить свое безопасное положение в группе в целом. Можно видеть в этом несколько многообещающих аспектов, имеющих отношение к проблемам безопасности, приспособленности к группе и к проблемам повседневной реальности — в соответствии с идеями Биона, Эзриеля и Фолкса, которые будут обсуждаться ниже, в главе 9. Следовательно, такой подход может привести к лучшему приспособлению индивида к обществу. Однако возникает вопрос, как скажется такое приспособление на судьбе пациента и увеличит ли оно его возможность выбора. Согласно наблюдениям автора, терапия такого типа почти не помогает пациенту отказаться от лежащих в основе его поступков потребностей в нездоровых формах удовлетворения.

Психоаналитическая терапия. Терапевт психоаналитической группы в данном случае может заподозрить, что Пациент I интеллектуализирует и таким образом движется в сторону послушания, вызывающего поведения или неопределенного отношения к терапевту, природа которого прояснится в ходе дальнейшего лечения. Для некоторых терапевтов может представлять интерес тот факт, что в своем первом же высказывании пациент ссылается на чтение и разговоры. Само по себе это высказывание уже представляет собой разновидность сопротивления, возможно, в двух направлениях: во-первых, возможно, в сторону интеллектуалиции, которая уже упоминалась выше, и, во-вторых, в попытке опереться на постороннюю власть, чтобы избежать личных проблем. Возможно, на протяжении последующего года терапевт сможет прояснить некоторые аспекты этих первоначальных указаний; но из-за потребностей других пациентов ему сложно будет систематически рассмотреть всю картину. Ситуация не благоприятствует тому типу и качеству свободных ассоциаций, которые необходимы для тщательного исследования. Однако пациент получит пользу от того, что можно будет провести в группе.

Трансакционный анализ. Заявление Пациента I в трансакционном анализе предварительно будет классифицировано как «отчет» о внешней деятельности, а не как «самопредставление» или «объявление позиции», и как стимул к «обсуждению», а не как проявление или описание чувств. Если другие члены группы последуют его примеру, в результате возникнет лечебная группа I типа, в которой они неделя за неделей будут заниматься тем, что известно как «развлечения»; в ходе этой деятельности они будут обсуждать всевозможные посторонние темы (например, журнальные статьи), которые имеют к их симптомам отношение не большее, чем было бы у вросший ноготь. В одном случае группа катилась по такой колее пятнадцать лет, и несмотря на разнообразные усилия, подходы и разновидности методов, использованные последовательно несколькими молодыми и много работавшими терапевтами, никакого облегчения симптомов пациенты не испытывали. Когда наконец терапевт, получивший некоторые сведения в области трансакционного анализа, попытался сломать эту рутину, вышестоящие руководители упрекнули его в том, что он проводит «терапию в группе», а не «групповую терапию» (как они выразились). Трудность разъяснилась, по крайней мере в сознании терапевта, как только он ответил на критически важный вопрос: «Ты здесь для того, чтобы проявить свою приверженность системе институциональных, общепризнанных ритуалов или для того, чтобы использовать свои знания для лечения пациентов?»

Группа I типа — наиболее банальная из всех лечебных групп, часто упоминаемая в литературе, и именно этот тип обычно оказывается на лентах звукозаписи как наиболее «безопасный» для терапевта или «исследователя». Часто в ходе обсуждения пациенты предоставляют интересный «материал», который терапевт может приспособить к своей концепции групповой терапии — к собственному удовлетворению и в назидание пациентам, но при этом не вызывая никаких заметных динамических изменений или существенных перемен в деятельности группы. Уровень посещаемости и отсева в таких группах определяется степенью гибкости пациентов в переключении с одного состояния Эго на другое в дискуссиях. Если пациенты настаивают на том, что обсуждение должно вестись на рациональном Взрослом уровне, всякий, кто начинает морализировать и проявлять Родительский подход, почувствует себя нежелательным и может больше не прийти на занятия; аналогично пациент, который вносит игривую Детскую ноту, может встретиться с осуждением за свою «незрелость». Однако если постоянные члены группы обладают большей гибкостью, они могут выносить некоторые перемены в состояниях Эго, так что новые члены могут в группе и оставаться.

Группы I типа безвредны для пациентов, не страдающих серьезными прогрессирующими нарушениями, и могут длительное время поддерживать у них первоначальное состояние без заметных ухудшений; к тому же это всегда удобный источник «материала» для больничных конференций и «безопасных» исследовательских проектов. Однако если терапевт хочет достичь большего, он избавит самого себя и пациентов от пятнадцати лет фрустрации и самообмана, переключившись, как только пациенты будут в состоянии это перенести, на какой-либо другой род деятельности. В зависимости от его опыта и мастерства, на это потребуется от десяти минут до десяти недель. Парадоксально, но эффективность таких переходов зависит в основном от готовности не пациентов, а самого терапевта, и его уверенность зависит от того, насколько сильно на него влияет способность к созданию тщательно спланированных терапевтических программ.

Классическими примерами этого типа групп являются принудительные группы, которые организуются в тюрьмах и военных клиниках. Группа I типа может упорно поддерживаться там, где существуют сильные вторичные выигрыши, как в случае реабилитации, облегчения или в учреждениях администрации по делам ветеранов. Аналогичные трудности могут возникнуть в группах родителей трудных детей или в группах семейной консультации. Для групп типа I характерно преобладание развлечений в ущерб другим типам деятельности. Например, в группе матерей естественным развлечением будет проективный Родительский «комитет», тезис которого «А вы что делаете с трудными детьми?» Можно позволить продолжить в том же духе одну — две недели, но постепенно пациентам нужно дать понять, что такой тип поведения хотя и позволяет изложить домашние неприятности, не использует в полной мере способности и возможности терапевта, и для пациентов будет гораздо полезней, если они начнут интересоваться собой, а не вопросами воспитания детей. Аналогично в «семейных» группах, в особенности в группах «семейных консультаций», может возникнуть соблазн говорить о «методах упрочения» браков, и такой журналистский подход (это тоже разновидность «Родительского комитета») может сохраняться неопределенно долго, если терапевт не предложит воспользоваться его возможностями, которые гораздо более продуктивны и "уместны в отношении психологических реальностей, чем социальная техника.

Таким образом, группа I типа неопределенно долго будет ограничиваться развлечениями в форме обсуждений, обычно на вполне рациональном Взрослом уровне, если настойчиво и жестко не вмешается терапевт и не введет какой-нибудь другой способ структурирования группового времени; в этом случае пациенты могут пойти навстречу терапевту, переключившись на Ребяческие или Родительские развлечения под предлогом выражения «истинных чувств»; и эта тенденция, в свою очередь, должна быть прервана и найдено что-нибудь более полезное.

Трансакционная реакция на заявления Пациента I заключается в том, что терапевт спрашивает себя: «Почему он сказал именно это и именно в данный момент?» Предоставив некоторое время для ответов и дальнейших трансакций, он может спросить Пациента I: «Какой реакции вы ожидали, когда говорили это?» Ответ будет заключаться в том (терапевт может об этом упомянуть или даже «указать» на это), что у Пациента I есть какая-то предварительная теория относительно цели группы (эта цель — говорить), и терапевт может попросить обсудить эту теорию или высказать свои замечания относительно ее. Таким образом и пациенту, и другим слушателям дается понять, что институциональная форма терапии, следующая инструкциям, которые содержатся в популярных журналах, совсем не то, ради чего они собрались, и пациентам не будут вручаться золотые звезды только за то, что они говорят. Вначале, разумеется, терапевт должен на это только намекнуть, но если намек не будет услышан, ему придется сказать о том же более определенно. В сущности, терапевт должен быстро, насколько позволяет благоразумие, разоблачить постулат, будто разговоры сами по себе способны облегчить симптомы. Конечным итогом всего этого должен быть переход от группы типа I к группе типа II, тезис которой: «Что мы должны здесь делать?»

Одной из основных характеристик группы типа I является предсказуемость. Это означает, что опытный наблюдатель может с большой точностью заранее написать отчет о занятии, которое состоится на следующей неделе. Такая стереотипная стагнация терапевтически бесперспективна.

«Что мы должны здесь делать?»

Поддерживающая терапия. Ответ «хорошего отца» на этот вопрос — объяснить пациентам, что они должны делать, а затем предоставить им возможность слышать приятные слова одобрения того, что они делают. На трансакционном языке это называется «поглаживанием». И опять-таки с психотиками в качестве начальной меры это может оказаться очень плодотворным, но у невротиков может вызвать препятствующее прогрессу послушание.

В более продвинутом случае поддержка может быть направлена на укрепление специфических защитных механизмов. Этот вопрос может указывать на тенденцию формировать реакции путем послушания или в схеме Анны Фрейд это может служить подготовкой к проекции, интроекции или полному изменению с предварительным запретом.

Групповая аналитическая терапия. Основное предположение (в смысле Биона), стоящее за этим вопросом, может быть интерпретировано по-разному. Оно может означать начало формирования группы «сражайся или беги», в которой пациенты стараются уйти от того, чтобы принимать на себя инициативу, потому что это может угрожать существованию группы. Однако в этом вопросе на первом месте может оказаться тенденция к зависимости. Если бы Пациент II спросил: «Что я (а не мы) должен здесь делать?», это могло бы указать на стремление прояснить взаимоотношения с терапевтом, своего рода средство для сохранения группы, так, чтобы (по словам Биона) «пациенты могли объединиться в группу и избавиться от необходимости дальнейшего развития». В системе Эзриела начальный вопрос может быть истолкован как шаг к установлению «требуемых отношений» и привести к появлению «общей проблемы», которую будут «делить» несколько членов. При подходе Фолкса Пациент II проявляет свою готовность подчинить индивидуальные желания потребностям группы с тем, чтобы чувствовать себя в группе в безопасности.

И опять-таки такие интерпретации могут помочь пациенту проанализировать свое поведение в группе как проблему приспособления, но дальше этого он не пойдет, если последует строгое выполнение программы группы аналитической терапии.

Психоаналитическая терапия. Использование пациентом местоимения «я» вместо «мы», возможно, указывает на раннее существование в его семье противоречивого отношения к послушности родительской власти и одновременно — вызова. Прежде всего при этом вопросе вспоминаются слова «пассивность» независимость», которые так часто упоминаются в наши дни. Вопрос может содержать анальные значения, указывая на неготовность добровольного согласия (удержание, или ретенсия), или на псевдопослушные проявления упрямства, или на враждебное послушание, в котором пациент выходит за ожидаемые рамки. Могут проявляться также некие фаллические или оральные страхи, очевидные в его просьбе об указаниях, так, чтобы он мог быть уверен, что не выйдет за рамки и не подвергнется наказанию, не испытает оральное несчастье. В дальнейшем из этого можно получить дополнительную информацию относительно трансференции, сопротивления и защиты.

С таким подходом возможен реконструктивный секторный анализ, если это позволит Пациент II. Использование им группы как средства защиты интересно и поучительно наблюдать, но ему трудно конструктивно что-то противопоставить, поскольку предоставляется слишком много возможностей, а остальные пациенты невольно или с энтузиазмом вмешиваются в происходящее.

Трансакционный анализ. Если остальные пациенты последуют примеру Пациента II, возникает терапевтическая группа типа II, в которой пациенты играют в «Психиатрию», в то же время ведя за пределами группы и за спиной терапевта многочисленные другие игры. Они могут многое узнать от терапевта и использовать узнанное, если захотят. Они могут стать очень «хорошими» пациентами в группе, в особенности в обращении с новыми пациентами и в помощи им, знакомя их с терминологией и с правилами той разновидности «Психиатрии», в которую играют в группе. Под руководством некоторых терапевтов члены группы типа II могут свободно выражать враждебность, сексуальные ощущения и «реальные чувства». Разрешение и одобрение, получаемые в группе, и природное соперничество могут побудить их осуществлять такое поведение и за пределами группы, что иногда приводит к пагубным последствиям в браке, социальной жизни и повседневной деятельности. Обычно люди, с которыми пациенты сталкиваются в повседневной жизни, привыкли к проявлению большего такта в выражении эмоциональных реакций и им, может, нелегко будет свыкнуться с таким типом поведения.

Группа типа I состоит из пациентов, которые стали коллегами по профессии, психологами («В журналах пишут, что здесь мы должны проявлять реальные чувства»), а в группе типа II собираются начинающие, которые ожидают предъявления запретов и поглаживания, когда они добиваются успеха, но группы обоих типов могут кончить разновидностью игры «Психиатрия», известной под названием «Оранжерея». В этой игре чувства проявляются, словно это редкие тропические цветы. В тех случаях, когда запреты используются для привлечения внимания, переход к выражению может быть благотворным, но взламывать двери без разбора не следует. В других случаях импульсы, которые должны подавить запреты, в конечном счете оказываются гораздо более сильными, чем ожидал терапевт, а он всегда должен размышлять в долговременных, а не кратковременных терминах. Результаты неправильного группового разрешения (лицензии) могут оставаться для него скрытыми, пока внимание терапевта не привлекает развязка какой-нибудь внешней по отношению к группе ситуации (о которой пациент в группе не упомянул), но тогда уже бывает слишком поздно что-либо предпринимать.

Люди, которые и так слишком свободно выражают свои эмоции, психопаты и нечестные люди, предпочитают группу типа II, а не типа I, потому что могут лучше использовать ее возможности. Подчиняясь указаниям терапевта относительно того, что они должны делать в группе, они получают добавочную свободу за пределами группы. В результате могут происходить импульсивные браки, попытки самоубийства и грандиозные легкомысленные траты больших, уничтожающих благосостояние семьи сумм. Может происходить также более спокойное развитие событий. Один из пациентов очень умно и вдохновенно играл в «Психиатрию» и помогал новым пациентам, а также старым, когда они не могли ясно понять свое поведение. Несмотря на совместные усилия терапевта и членов группы, он не хотел отказаться от игры. Однажды терапевт спросил будничным, «нетерапевтическим» голосом: «А кстати, как вы себя чувствуете?» Пациент ответил: «Кажется, у меня развивается артрит». И тут стало ясно, что пока он семестр за семестром сидел в группе, прогрессируя в самых разных отношениях, его главная «проблема» тем временем незаметно каменела и кальцинировалась.

Чтобы предотвратить такой исход, трансакционный терапевт в самый ранний подходящий момент попросит Пациента II объяснить свой вопрос. Эта просьба может смутить пациента. Если он обычно не очень подвижен и оживлен, он может покраснеть или начать заикаться. Вскоре становится очевидно, что у него не одна теория, как у Пациента I, а две или три относительно методики проведения групповой терапии. Он хочет, чтобы терапевт с самого начала выразил свои предпочтения, чтобы иметь возможность послушаться, а позже усугубить ситуацию. Как только это становится ясно, трансакционный терапевт может сказать Пациенту II и всем остальным членам группы, что они должны делать, а именно: в чем состоит контракт и какие методы он собирается использовать для его выполнения.

Группу типа II легче освободить от следования институциональным положениям, чем группу типа I, так что в группе типа II терапевт может быстрее начать осуществлять свой план терапевтических действий. Главная его проблема в это время: включать ли в контракт положение о том, что пациенты не принимают никаких серьезных решений, не обсудив их вначале в группе. Такое раннее предупреждение имеет свои преимущества: пациент, который его нарушит, может быть обвинен в нарушении соглашения. С другой стороны, оно представляет слишком сильное искушение для проявления хитрости и изобретательности, и многие пациенты не смогут ему противиться: они попытаются проверить, можно ли нарушить соглашение и не попасться или каким образом можно избежать сопротивления терапевта. В принципе для пациентов полезно сделать такую попытку. Следует только избегать главной ошибки: пациенты не должны заключить, что терапевт обладает Родительской потребностью к выполнению соглашения. Должно быть совершенно ясно, что суть не в Родительском запрете со стороны терапевта, а во Взрослом решении самих пациентов. Такое различие провести нелегко, потому что пациенты обсуждаемого типа с готовностью ухватываются за каждую возможность чувствовать себя отвергнутыми. Они хотят, чтобы терапевту они были «лично небезразличны», но такую роскошь не могут себе позволить ни они, ни он. Если представится возможность «добраться до него», нарушив соглашение, они попытаются это сделать. Если это у них не получится, они будут испытывать прострацию, потому что он к ним «безразличен». Поэтому его забота об их состоянии становится фактором, который на этой стадии должен учитываться очень тонко. В частности, терапевт должен различать, что он испытывает по отношению к играм, с которых пациенты начинают лечение, и к реальным людям, которые кроются за этим фасадом.

Например, если тайный проект Пациента II — самоубийство, он захочет быть уверенным, что поразит всех своим поступком. И если убедится, что другие члены группы будут реагировать отношением: «Как ужасно!» или: «А что я вам говорил!», то может решить, что дело того стоит. Но если они решительно покажут, что ничего подобного говорить не собираются, тогда, возможно, они спасут этому пациенту жизнь. Но их объективность может его расстроить, если он не поймет, что она является проявлением чего-то более глубокого, чем погребальная песня, которой он от них ждал.

Один склонный к самоубийству пациент этого типа, который постоянно недоумевал, что ему делать, когда все остальные уже давно занимались самоанализом, передал все семейные сбережения брокеру, с которым он вел переговоры и который страдал высоким кровяным давлением. Он рассказал об этом в группе, когда уже ничего нельзя было исправить. После короткого обсуждения и ему, и всем остальным членам группы стало ясно, что на самом деле он играет своей жизнью. Он не очень хорошо представлял себе условия своего финансового вложения, но если бы, вопреки его неделовому подходу, все обернулось хорошо, он на некоторое время освободился бы от депрессии; если же он потеряет деньги, что казалось гораздо вероятнее, у него появится «законное» право на еще одну попытку самоубийства. Его заключение было таким: «Ну, ладно, обещаю не пытаться покончить самоубийством, если потеряю деньги». Разумеется, это подтвердило диагноз группы относительно скрытых мотивов его вложения. Одновременно это означало, что он продолжит свой поиск «законного» повода для самоубийства и намерен всех перехитрить в этом отношении. Все это было эффективно использовано для того, чтобы перенести ударение с его самоубийственных попыток на фундаментальные мотивации этой смертоносной игры. В результате этого маневра сеть, в которой запутался пациент и в которую он хотел запутать остальных членов группы, была разрублена, обнажив тот факт, что самоубийство — это последний узел между ним и свободой. Нити этого узла невозможно было проследить до корней его депрессии, не устранив посторонние помехи.

Одна из целей этого рассказа — подчеркнуть, что именно члены группы разглядели два тайных смысла в сообщении пациента: признание в его намерениях и непреклонность, с которой пациент пытался скрыть эту цель от самого себя и от них. Но, вопреки своим желаниям, он сумел присоединиться к искреннему смеху, с которым хорошо подготовленная группа встретила его двусмысленное отречение.

Таким образом, вкратце содержание вопроса: «Что мы должны здесь делать?» — это приглашение терапевту начать игру «Психиатрия», так, чтобы признания и откровения пациентов соответствовали установленным им правилам. Члены такой группы специализируются на пробных представлениях и тщательном описании чувств, которые испытывают в ходе игр, разыгрываемых в группе. Как группа типа I идеально подходит для поддерживающей терапии, так группа типа II представляет множество возможностей для групповой аналитической терапии. И именно вопрос в аналогичной форме привел Биона к его вкладу в групповую психологию. Пока пациенты в группе занимаются развлечением «Психиатрия», за пределами группы они играют в гораздо более зловещие игры, результаты которых представляют — часто с драматичной недооценкой — в группе. Если терапевт прервет ход событий в группе типа II или в той, что перешла к типу II от типа I, спросив у Пациента II, почему он задал свой вопрос, члены группы могут быть так озадачены, что какое-то время будут бояться заговорить. В таком случае группа может стать группой типа III.

«Мне не хочется нарушать тишину, она кажется почти священной».

Поддерживающая терапия. Поддерживающей операцией для начала может служить утверждение, что говорить разрешается и что это правильно, или в более точной форме: «Что ж, вы уже ее нарушили, и, как видите, ничего плохого не случилось». Но второй вариант ответа может показать пациентам, что терапевт больше заинтересован в своей значительности, чем в них. Опять-таки с психотическими пациентами, когда простой разговор может привести к ослаблению психоза, такое вмешательство полезно. Однако у невротиков оно может вызвать представление о том, что терапевт излишне сентиментален и с ним легко справиться; в таком случае после получения первоначального удовлетворения, иногда соглашаясь с терапевтом, иногда играя с ним, такие пациенты уходят из группы. Они либо перейдут к кому-либо более практичному, либо, убедившись, что их позиция в жизни бессмысленна и бессодержательна, продолжат свое невротическое поведение, возможно, более тонко и скрытно, но и более пагубно и зловеще.

Более подготовленный подход заключается в укреплении и усилении специфических защитных механизмов: мягкой регрессии, запрета путем создания реакций или, возможно, введения какой-либо грозной родительской фигуры.

Групповая аналитическая терапия. Такое высказывание может быть принято как начало классической защитной группы на базе предположения, что существует внешний объект, а именно терапевт, который обеспечит безопасность незрелого организма. Оно может также означать, в представлениях Эзриела, отношения, которых пациент избегает во внешней реальности, но на которые решается в группе. Оно легко может привести к обсуждению какой-нибудь общей проблемы, например: как нарушать молчание и начинать разговор; постепенно разговор переходит на обсуждение социальных отличий в общем, и пациенты делятся друг с другом своим опытом. Столкновение между индивидом и группой, о котором говорит Фолкс, здесь проявляется в том, что пациент чувствует себя неловко, потому что хочет что-то сказать, в то время как группа хочет сохранить молчание. По представлениям Биона, ситуация разрешится тем, что самый больной член группы, обычно параноик, будет говорить больше всех и станет так называемым сублидером. В высказывании есть также намек на то, что лидер обладает волшебной властью. Поскольку это предположение всегда на определенном уровне присутствует в сознании пациентов, такое начало в группе типа III позволяет с первого же занятия извлечь на поверхность то, с чем рано или поздно придется иметь дело.

В сущности, представление о «волшебстве» — это один из немногих «групповых феноменов», о котором можно с уверенностью сказать, что это не артефакт, привнесенный индивидуальным лидером. Представление о волшебной власти лидера как будто действительно присутствует, по крайней мере вначале, в сознании каждого индивида, его разделяют все члены группы, оно является частью группового сознания, группового предположения, групповой культуры, какой бы термин ни предпочел в этой связи использовать исследователь. Поэтому правильным будет продемонстрировать его универсальность, что может помочь пациентам избежать искушения слишком сильно на него полагаться и подойти к терапии каким-нибудь более рациональным путем.

Однако опыт как будто свидетельствует, что, вопреки своей универсальности, лучше работать с этим неправильным представлением на индивидуальной основе, предпочтительно тогда, когда пациент проявляет готовность углубиться в связанные с этим проблемы. Поэтому можно и в данном случае сказать, что в начале занятий группы типа III групповой аналитический подход обладает некоторой ценностью, но это не обязательно максимальная ценность. Хотя он может привести к различным более или менее продуктивным продолжениям, он, тем не менее, лишь косвенно связан с симптоматологией пациентов. Трудно, особенно вначале, убедить пациентов, что их вера в магические возможности терапевта и религиозное отношение к группе непосредственно связаны с их специфическими симптомами.

Психоаналитическая терапия. К этому утверждению можно подойти почти на любом психодинамическом уровне. Как сопротивление, оно может рассматриваться как намек на некоторое количество проекции; пациент словно утверждает: «Не моя вина, что я говорю, окружающие заставляют меня думать, что молчать было бы невежливо». Как защита оно указывает на регрессию к состоянию страха, когда пациент настолько поглощен окружением, что его собственные чувства становятся неуместными. Заметны также указания на трансференцию, поскольку терапевт ставится в позицию святого или волшебника. Модально это высказывание может указывать на конфликт между импульсивной, взрывчатой, и ретентивной, удерживающей, тенденциями. Зонально можно уловить намеки на все три типа фиксации либидо. Сам по себе страх можно вывести из «океанического» чувства на ранней оральной стадии. Есть также анальные отголоски типа выкрикивания непристойностей в церкви и всего того, на чем основаны такие порывы. В возможной первичной сцене внушения возникает и фаллический элемент.

Для некоторых невротических пациентов классического типа такие соображения могут иметь некоторую терапевтическую ценность, и возможности для начала психоаналитической работы в группе могут оказаться достаточными для частичного разрешения скрытых конфликтов. Но опять-таки отсутствие возможностей для использования метода свободных ассоциаций не позволяет разрешить все трудности.

Трансакционный анализ. Такое начало может привести к возникновению терапевтического группового процесса типа III, с наиболее распространенной игрой «Вы замечательны, профессор» («Но меня вы никогда не поймаете»). Такая группа является идеальной средой для транс-ферентного лечения, и нет никакого сомнения в том, что, если пациенты продолжат посещать занятия, они будут чувствовать себя все лучше и лучше и у них реже будут происходить обострения; многие их симптомы будут оставаться в латентном состоянии, пока стресс не заставит их стать выше определенного уровня. Именно здесь наблюдения Биона и трансакционный анализ наиболее сближаются. Группа почти открыто действует на основании базового предположения, которое, как уже отмечалось, гласит: «Существует внешний объект, обеспечивающий безопасность незрелого организма». В теории Биона группы такого типа основаны на чем-то похожем на религиозную систему, в которой независимые мысли подавляются, ересь жестоко преследуется, лидер критикуется, потому что он не волшебник, перед которым можно было бы преклоняться, а рациональный подход в этом отношении отвергается.

Действительно, если терапевт не очень сведущ в трансакционном анализе, группа может развиваться в направлении, указанном Бионом, однако мало кто из терапевтов, даже недостаточно подготовленных, позволит ситуации развиваться до описанных им крайностей. Но даже самый искусный работник со временем столкнется с упрощенным предположением, которое не поддается устранению и которое в трансакционных терминах можно выразить так: терапевт — это волшебник, который владеет средством излечения пациентов, но запер его в ящике своего стола; пациенты не были бы удивлены, узнав, что он мог бы вылечить их за неделю, но воздержался от этого по причинам, которые определенно не выражены, но, по крайней мере отчасти, связаны с его злобным или ограниченным характером. Тем не менее в нем есть немало и хорошего, и каждому члену группы кажется, что если он будет слушаться, если как можно больше узнает о том, чего хочет терапевт, и будет соответственно вести себя, терапевт со временем все-таки извлечет свое лекарство и даст его пациентам.

На трансакционном языке это называется «ждать Сан-та-Клауса». Посещаемость в такой группе скорее всего будет колебаться, потому что происходящее кажется пациентам не имеющим особого значения, это всего лишь акт повиновения. Вначале члены группы посещают занятия в течение нескольких недель, но потом начинают понимать, что излечения в ближайшем будущем не произойдет, и посещаемость падает. Один или два самых настойчивых члена продолжают ходить регулярно. Некоторые заглядывают случайно, причем их появления становятся все более редкими. Некоторые исчезают на несколько недель, потом неделю или две посещают занятия, чтобы проверить, насколько близок терапевт к тому, чтобы открыть свой волшебный ящик. Если появление волшебного средства кажется по-прежнему неблизким, эти пациенты снова исчезают на несколько недель, чтобы возвратиться в очередной раз с надеждой.

Такие циклы могут повторяться годами, при этом средняя посещаемость составит от 60 до 70 процентов, причем на каждой встрече будет случайный подбор пациентов, за исключением одного-двух, которые полагают, что верность и постоянство — обязательное условие, которое они должны выполнить; такие пациенты приходят на занятия, какие бы препятствия при этом ни пришлось преодолевать. Они приходят неделю за неделей, часто год за годом — к радости наивного терапевта. Потом неожиданно исчезают и больше никогда не появляются; терапевту остается либо испытывать горечь по поводу их неблагодарности, либо — и это гораздо более конструктивно — задуматься над тем, как же его провели. Пациенты с цикличной посещаемостью менее снисходительны по отношению к терапевту и, если он не дает того, что они ожидают, уйдут из группы раньше, чем другие.

Такая группа служит ловушкой для нарцистического Ребячьего терапевта, который в игре пациентов «Вы удивительны, профессор» играет роль Простофили, а также для глубокомысленного благожелательного Родительского терапевта, который на их игру отвечает своей — «Я только пытаюсь вам помочь». Терапевта-Ребенка они соблазняют, постоянно демонстрируя свое изумление его мастерством, проницательностью, внимательностью, способностью предвидеть, наблюдательностью, умом, красотой и добродетельностью; терапевта-Родителя они обманывают своими сообщениями о постоянном улучшении, пока он сам не поверит, что на самом деле им помогает. Они попробуют своим восхищением или рассказами об улучшении смягчить терапевта, чтобы побыстрее получить долгожданное лекарство; но со временем они убеждаются, что он не идет им навстречу, и тогда начинают мстить, — и в определенном смысле их действия оправданы.

Они даже поддадутся его особому подходу: позволят себе быть «поддержанными», создадут «общие групповые проблемы» и поделятся ими, продемонстрируют реакции трансференции и соперничества с братьями и сестрами; или с академическим жаром будут анализировать трансакции. Эти операции могут иметь весьма реальное основание, но стремление терапевта интерпретировать их на более убедительном уровне вполне оправдано; в сущности, это полуритуальные акты послушания, исходящие от очень архаичного уровня личности. Пациент с готовностью демонстрирует псевдо-Взрослое функционирование, в то время как его реальное состояние Эго — Ребячье.

Таким образом, лекарством послужит как можно более быстрый переход на Взрослый уровень, противостоя пациентам рациональными трансакционными интерпретациями, демонстрируя магические (призванные отгонять зло) элементы их фантазий и откладывая их обсуждение на будущее, когда группа будет более подготовлена. Мало толку пытаться справиться с этими элементами, пока не установлено твердое, устойчивое, хорошо определенное состояние Эго Взрослый. Обычно необходима очень значительная подготовительная работа, прежде чем пациенты получат адекватно функционирующий инструмент и смогут объективно рассматривать свои первоначальные отношения. Эффективность такого подхода демонстрируется тем фактом, что как только он осуществляется, меняется посещаемость. В одном случае группа типа III, в которой в течение года была типичная средняя посещаемость примерно в 70 процентов, была преобразована в продуктивную трансакционную, и в последующий год посещаемость составила 95 процентов.

Таким образом, с точки зрения трансакций работа группы типа III внешне напоминает работу группы типа II и сосредоточивается вокруг самопредставлений и описаний чувств. Однако в типе III эти самопредставления менее осторожны, на них меньше влияют запреты, а описания менее сдержанны, временами переходят в прямое выражение чувств, а не в комментарии к ним. Более значительное отличие, однако, заключается в том, что члены группы типа II, включая самого терапевта, в основном ограничиваются игрой «Психиатрия», которая по существу является развлечением, в то время как в группе типа III энергичные пациенты время от времени переходят к игре «Вы удивительны, профессор», на что терапевт отвечает либо «Я это и сам знал», либо «Я только пытаюсь вам помочь». В последнем случае пациент начинает игру «Посмотрим, сможете ли вы мне помочь». Активное проведение этих игр придает группе типа III черты сходства с группой типа IV, в которой игры проводятся с большей непринужденностью.

«Простите, я опоздал».

Поддерживающая терапия. Для всех, кроме самых опытных терапевтов, поддерживающая терапия в случае такого начала — ошибка. Если пациент просто из вежливости выражает свои сожаления — например, если он адвокат и не мог вовремя уйти с заседания суда, — никакого прощения ему не нужно. Однако в большинстве случаев терапевт, который поддерживающе ответит: «Ничего, все в порядке», в дальнейшем общении с этим пациентом будет испытывать большие трудности. Пациент начинает игру «Шлемиль» (мешает происходящему, а потом просит прощения), и как только терапевт ответил искомым прощением, он оказывается в руках пациента. Пациенту трудно доверять терапевту, которым он может манипулировать с первого же хода. Больше того, пациент совершил наиболее важную трансакцию, которую планировал на групповую встречу, и все, что он сделает в дальнейшем в ходе встречи, не имеет особого значения, если только терапевт не начнет игру «Ударь меня» и предоставит неожиданные возможности, а пациент не сможет их упустить.

Однако очень опытный терапевт может предложить прощение, полностью отдавая себе отчет в том, что пациент истолкует это как начало игры. Он может сказать «Все в порядке» так двусмысленно и неясно, что посеет первые семена сомнения в сознании пациента — так ли уж легковерен на самом деле терапевт. Вежливость терапевта безукоризненна, но пациент, тем не менее, может почувствовать с самой первой трансакции, что этот новый человек, с которым он впервые встретился, способен бросить ему вызов, на какой не способно большинство тех, к кому он привык.

Групповая аналитическая терапия. Очевидно, это часть операции «сражайся или беги», поскольку пациент избегает участия, приходя поздно. Он также избегает всех типов отношений, описанных Эзриелем, включая «требуемые». Его опоздание может стать «общей проблемой» группы, если терапевт позволит этому случиться или даже подтолкнет к этому. На более подготовленном уровне его апологетическое отношение может стать «общей проблемой». С точки зрения Фолкса, можно сказать, что пациент навязал свои индивидуальные потребности групповой власти, приняв ее на себя после опоздания.

Психоаналитическая терапия. Опоздание — одна из самых распространенных форм сопротивления, поскольку в таком случае просто избегается аналитическая ситуация. Извинения в таком случае, особенно если при этом пациент еще ухмыляется, позволяют прогнозировать отношение пациента к терапевту. Агрессия пассивная, анальная, но вскоре может почувствоваться и более активная агрессия. Под ней скрывается оральное разочарование и разрыв неустойчивых первичных объективных отношений. Пассивная замкнутость и мрачность маскирует оральный и анальный садизм, который подвергался раннему запрету. Если пациент приходит запыхавшись, это, возможно, указывает на какой-то сексуальный смысл опоздания. Просьба о прощении, на которую при обсуждении такого типа сопротивления часто не обращают внимания, в основе своей исходит от орального садизма, но более точно связывается с анальной регрессией. Иногда сведения о запорах, слабительных и клизме в истории болезни пациента помогают прояснить причину возникновения его трудностей в отношениях с людьми, таких, например, как привычку все откладывать на последнюю минуту. Исследование проблем туалета не всегда можно успешно проводить в группе. Еще труднее в таких условиях исследовать лежащие в основе оральные проблемы с помощью метода свободных ассоциаций.

Трансакционный анализ. На самом деле это самое лучшее начало для работы, поскольку опоздавший пациент не тратит время на открытие своих игр; и терапевт, если он внимателен, может в такой группе очень быстро двинуться вперед, в течение нескольких минут минуя фазу развлечений и сразу начиная анализ игр. Пациент, который извинился за опоздание, в особенности если он явился запыхавшись, несомненно рано или поздно снова за что-нибудь извинится, а может, всякий раз, начиная говорить, будет использовать множество способов извинения: апологетические жесты, ухмылки, поправки к сказанному и двусмысленные успокоительные предложения типа «Поправьте меня, если я ошибаюсь…» или «Я не хотел прерывать, но…» Ему несомненно удастся вызвать проявления великодушия со стороны других пациентов, так что хорошо подготовленный терапевт с самого начала может использовать группу в ее основной функции, а именно — продемонстрировать, в какие затруднения может попасть человек в своих отношениях с другими людьми, если не отдает себе полный отчет в происходящем. В этом случае терапевту найдется что сказать не только тому, кто извинился, но и респондентам, соблазненным на проявления ложного великодушия.

Существует несколько возможных подходов к Пациенту IV. Один подход — подождать, пока он не извинится повторно, указать ему на это извинение, а позже продемонстрировать, что всякий раз как он начинает говорить, он извиняется самыми разными способами, которых может сам не сознавать, особенно если занят самопредставлением. Наоборот, можно опоздание с самого начала сделать центром внимания; обычно для пациента это постоянная проблема, и такое обсуждение может вывести на поверхность множество интересных и важных обстоятельств его окружения, которые представляют не только академический и археологический интерес, поскольку имеют отношение к происходящему в группе. Такая практика немедленного вмешательства в проблемы пациента может послужить убедительным примером для других членов группы.

Прямой трансакционный подход заключается в том, чтобы спросить Пациента IV: «А какого ответа вы ожидали, когда говорили это?» Можно разъяснить иррациональность его прихода задыхаясь (ведь он в лучшем случае сэкономил всего несколько секунд) и функцию этого прихода как успокоительной операции, если пациент перед лицом такой конфронтации способен сохранить Взрослую объективность. Если пациент продолжает защищать свое извинение, говоря, что это просто необходимое проявление вежливости, изобретательный и рассудительный терапевт может ему ответить, что еще большим проявлением вежливости было бы приходить вовремя. Пациент либо ухватится за возможность обидеться, или испытает унижение от такого сухого ответа, или попытается и дальше защищаться. Если он продолжает защищаться, терапевт допустил ошибку в расчете времени и зря тратит свои силы. Но если процедура прошла успешно и пациент не нашел, что ответить, он уже миновал начальную фазу терапии. Начальный ход его игры завершен (безуспешно, с его точки зрения), и терапевт может перейти к другим проблемам, в то же время ожидая минуты, часы или недели, чтобы понаблюдать за местью пациента.

Следует отметить, что позиция терапевта, если он все проделал верно, безупречна. Он всего лишь отказался потакать пациенту, в то же время исполняя свой признанный долг объективной оценки. Он не играет в игру пациента, он более или менее твердо отказывается это делать, что является вариантом «Шлемиля». Если пациент, вместо того чтобы почувствовать себя сильнее, решит испытать унижение, это его собственное решение, и терапевт готов иметь дело с последствиями. Главная ошибка, которой следует избегать, это неблагоразумная поспешность, если пациент не в силах ее выдержать, самодовольство или лицемерие (ведь терапевт оказался объективнее пациента) либо удовольствие от представления о происшедшем как о своей личной победе. Если все, включая терапевта и Пациента IV, в конце испытывают облегчение, любопытство, заинтересованность, если им даже слегка забавно, терапевт вне всякого сомнения хорошо справился с ситуацией. Если этот интерес и любопытство сохранятся до следующей встречи, если все гадают, придет ли Пациент IV раньше времени, вовремя или снова опоздает, то начало сделано хорошее. Если пациент вообще не придет, терапевту придется пересмотреть свою оценку ситуации и определить, в чем он ошибся. Однако чрезмерно осторожный терапевт сталкивается с тем же риском, что и чрезмерно осторожный хирург. Если он ждет слишком долго, что-нибудь может лопнуть.

Во время описанного выше происшествия у опытного терапевта есть множество возможностей вовлечь остальных пациентов в обсуждение, так что если Пациента ГУ на один день, так сказать, хватит, — у терапевта будет достаточно указаний на то, в каком направлении двигаться дальше.

Тип I. Происходящее в группе представляет собой рассказ о событиях и обсуждение этого рассказа. В виде развлечения это может длиться неопределенно долго. Для шизофреников, которые предпочитают развлечения «Разве это не ужасно?» и «Почему они делают это со мной?», такая группа предоставляет много возможностей для поддерживающей терапии.

Тип II. Группа типа II развивает игру «Психиатрия», в ходе которой пациенты подчиняются желаниям терапевта, но время от времени случаются агрессивные, мятежные или провокационные эпизоды. Так, они могут представлять себя как «хороших детей» и время от времени описывать свои чувства, в особенности по отношению к внешним событиям, но такие представления и описания могут оказаться ненадежными. Происходящее в такой группе дает хороший материал для групповой аналитической терапии.

Тип III. Группа типа III скорее всего будет занята декларациями и выражениями чувств. Пациенты играют в «Вы удивительны», а терапевт обычно отвечает «Я только пытаюсь вам помочь». В этой группе внутренние игры ведутся активнее, чем в группах первых двух типов. Из-за частоты архаичных реакций возникает много возможностей для психоаналитических интерпретаций.

Тип IV. Группа типа IV начинает с выражения чувств, и внимательный терапевт может сохранить ее на таком уровне. Однако такие выражения представляют собой ходы многосторонних игр, которые возникают в таких группах, и терапевт всегда должен сомневаться в аутентичности выражаемых чувств. Эти сомнения создают основу для правильно рассчитанного вмешательства.

В группах всех типов терапевт интуитивно ищет аутентичности. Большинство терапевтов умеет отличить аутентичные слезы от тех, что проливаются в драматических целях, хотя искусные актеры и актрисы могут создать трудности в такой интерпретации, даже при сильных проявлениях эмоций. При более слабых проявлениях чувств иногда ошибаются даже опытные терапевты — то в одном направлении, то в другом, в зависимости от того, настроены ли они открыто критично, открыто снисходительно или наивно.

Чувству вины почти всегда не хватает аутентичности, оно отражает социальные требования, которые пациент как независимая личность не хочет принимать. Такое чувство может быть очень «реальным», но в данном случае особенно важно проводить разницу между «реальными» и «аутентичными» чувствами. Вина из-за собственных неправильных поступков редко бывает аутентичной, потому что пациент может продолжать вести себя неправильно и каждый раз будет испытывать «реальное» чувство вины. Эта тенденция наиболее наглядно иллюстрируется клинической практикой: самобичевание алкоголика во время похмелья не останавливает его от выпивки в следующий раз. Аутентичное чувство вины относительно собственного поведения приведет пациента к Взрослому решению, а не к Детскому послушанию, чтобы избежать неприятного чувства вины. Если пациент повторяет проступок и снова рассказывает о своем чувстве вины, можно предположить, что это чувство приносит ему какое-то извращенное сексуальное удовлетворение. Единственное подлинно аутентичное чувство вины — не за себя, а за других.

Правильным окончанием встречи в случае поддерживающей терапии будет нейтральное «Посмотрим, что вы скажете в следующий раз». Для всех остальных групп правильным окончанием, проясняющим позицию терапевта, будет «Посмотрим, что произойдет в следующий раз».

В качестве иллюстраций того, что может произойти на последующих стадиях терапии, можно рассмотреть такие трансакции:

Пациентка IV: Играя на пианино, я испытываю чувство вины.

Пациентка III: Я тоже испытываю чувство вины, когда выпиваю.

Поддерживающая терапия. В данном случае поддерживающим маневром будет утверждение, что игра на пианино — безвредное занятие; нужно попытаться убедить Пациентку IV простить себя за то, что она получает удовольствие и какую-то выгоду от музыки. Даже в поддерживающей группе терапевт, вероятно, попросит ее объясниться подробнее, а потом в подходящий момент предложит поддержку и прощение. Случай с Пациенткой III труднее, потому что терапевт не может одобрить или простить пьянство. В данном случае нужно попытаться увести пациентку от выпивки, предложить заняться чем-то другим и одобрить, если ей удастся перенести интерес в другом направлении.

Групповая аналитическая терапия. Внешне такая группа кажется рабочей, хотя некоторые могут счесть ее группой зависимости — в том, что пациент просит прощения. Существует также тенденция объединения двух пациентов. Такое объединение угрожает стать интимным и представляется пагубным, в системе Эзриеля. Пациенты разделяют общую проблему и готовы представить свои индивидуальные качества суждению группы.

Психоаналитическая терапия. Существуют два распространенных подхода к Пациентке IV. Один обращен к ее признанию собственной вины, которое может быть проявлением саморазрушительных тенденций. Второй обращен к сексуальному смыслу игры на пианино. Второй подход в нынешней ситуации пациентки вряд ли будет иметь особый смысл. Пациентка III напрашивается на углубление в определенные тенденции, общие для «алкоголиков»: оральное самопопустительство, сопровождающееся чувством вины, скрывающуюся под этим депрессию, которая ведет к самопопустительству, и саморазрушительные или мятежные тенденции.

Трансакционный анализ. Трансакционный вопрос: почему Пациентка IV сделала свое замечание. Однако Пациентка III — более явный кандидат на конфронтацию, поскольку очевидно, что она играет в игру «Я тоже», и, вероятно, именно с ней другие пациенты чувствуют себя более защищенными и меньше пытаются соперничать. Анализ этой игры в подходящее время может естественно привести к обсуждению ее функций: помочь казаться безвредной, чтобы получить защиту группы; а это, в свою очередь, приведет к вопросу, что будет делать пациентка, когда остальные члены группы окажутся у нее в руках.

Этот небольшой пример, наряду с другими приведенными выше, достаточно иллюстрирует, как эти четыре широко распространенных подхода используются в различных типических ситуациях. (Эти иллюстрации основаны на личном опыте автора. Другие могут интерпретировать их по-другому, если у них есть достаточный клинический материал, имеющий отношение к избранным примерам.) Поскольку о поддерживающей, групповой аналитической и психоаналитической терапии существует большая литература, дальнейшая информация об этих видах лечения может быть почерпнута из источников, указанных в девятой главе. А в этой книге подробнее будет рассмотрен трансакционный подход.

Хорошо подготовленный терапевт должен быть знаком со всеми четырьмя распространенными подходами и менять свою методику в зависимости от обстоятельств, но в целом будет чаще придерживаться того или иного подхода. В идеале его предпочтение будет основано на тщательно проанализированном личном опыте после добросовестного, в течение двух-трех лет, изучения каждого подхода, подкрепленного прослушиванием записей, сделанных другими терапевтами, посещением семинаров, обменом наблюдений с дружественно и даже враждебно настроенными коллегами и чтением литературы. Позиция автора такова.

Поддерживающая терапия. Поддерживающая терапия легко становится институциональной. Это побуждает терапевта скрывать собственные черты характера за Родительским отношением, которое обычно хорошо принимается и пациентами, и коллегами на больничных конференциях. Такая терапия обладает ограниченной ценностью для пациентов, поскольку как только поддержка исчезает, все возвращается. Поэтому в отношении обучения терапевта и укрепления стабильности пациентов результаты скорее минимальные, чем максимальные.

Пациентка, которая жаловалась на депрессию и страх социальных контактов, а также в течение двадцати лет была фригидной, но считала себя слишком недостойной, чтобы жаловаться, — в течение двух лет проходила курс индивидуальной «поддерживающей терапии» (позже она назвала это своими «еженедельными переливаниями»); в результате состояние ее улучшилась, и она иногда позволяла себе рисковать. Она прервала лечение, потому что переехала в другой город, и, к собственному ужасу, через два месяца обнаружила, что вернулась к тому, с чего начинала. Она обратилась к другому терапевту, который ввел ее в лечебную группу. В течение нескольких недель она пыталась реконструировать ситуацию «поддержки», стараясь превратить происходящее в группе во взаимный «обмен зефиром». Группа жестко реагировала на эти ее медоточивые предложения, и однажды она сказала: «Знаете, я впервые чувствую, что мне на самом деле станет лучше — если я буду продолжать приходить сюда». После долгой борьбы она начала испытывать улучшения «изнутри». Стала такой же жесткой, как остальные, и такой же скептической по отношению к новым пациентам, которые наивно пытались использовать «поддерживающие» операции, чтобы снискать расположение группы и скрыть свой архаический страх и гнев.

Групповая аналитическая терапия. Групповая аналитическая терапия помогает пациенту «приспособиться» к социальному окружению, и это может оказать важное влияние на его судьбу. Такое приспособление, однако, часто делается за счет его собственного независимого развития; но даже это может быть преимуществом, если независимое развитие принимает аномальное направление. В чистой форме этот тип терапии позволяет пациенту осознать некоторые свои страхи и болезненные принуждения, но мало что делает для устранения симптомов и разрешения лежащих в их основе конфликтов. Опыт показывает, что групповая аналитическая терапия, как и поддерживающая, может проводиться годами с одними и теми же пациентами без каких-либо устойчивых перемен в их личности. Некоторые групповые терапевты-аналитики особо отвергают всякие попытки «вскрыть глубоко запрятанные конфликты и проблемы».

Люди, для которых быть пациентом становится хобби или профессией, чтобы «принадлежать» клинике или обеспечить себе постоянное пособие по инвалидности, находят этот тип лечения предпочтительным. Оно дает им «ощущение принадлежности» к «группе». И пока терапевт продолжает говорить о «группе», а не об отдельных личностях, такие пациенты могут ходить на занятия годами. Один пациент был исключен из такой группы новым терапевтом, потому что упрямо сопротивлялся введению более живых и энергичных подходов. А другой пациент по этому поводу заметил: «Разве не позор, что с ним так обращаются, после всего что он сделал для клиники за много лет?».

Психоаналитическая терапия. Некоторые опытные компетентные терапевты описывают убедительные результаты лечения в психотерапевтических группах или «психоанализа в группах». Другие не так убедительны или их результаты кажутся основанными на чем-то другом, помимо «психоанализа». Однако в литературе нет никаких достаточных доказательств того, что любой тип групповой терапии можно приравнять к ортодоксальному психоанализу, при котором пациент на протяжении двух лет, шести лет или больше встречается с терапевтом от четырех до шести раз еженедельно. Выше уже обсуждались некоторые причины, которые не позволяют осуществить такое сравнение. Такое сопоставление требует более строгого пересмотра психоаналитической теории, чем те, что были предприняты до настоящего времени, и поэтому правильно, если психоанализ определяется более свободно, чем позволяют ортодоксальные школы. Однако ортодоксальные терапевты использовали и групповую терапию и как основной вид лечения, и как дополнение к индивидуальному психоаналитическому лечению, чтобы преодолеть специальные типы сопротивления в особых сферах.

Немногие аналитики старшего поколения, заинтересовавшиеся групповой терапией, внесли скромный вклад в ее достижения. Такие попытки полезны для преодоления неоправданного скептицизма, который испытывают многие ответственные клиницисты к этой форме лечения. Частично этот скептицизм объясняется тем, что «психоаналитическая групповая терапия» привлекает многих работников, получивших недостаточную психоаналитическую подготовку — от серьезных студентов до дилетантов. В любом случае справедливо будет сказать, что применение психоаналитической программы к группе — это временная мера, поскольку здесь используется методика, предназначенная для индивидуального лечения.

Трансакционный анализ. Трансакционный анализ — это подход, развившийся из групповой терапии, но со своими специфическими концепциями и со своей особой методикой. Он создан для получения более быстрых и более устойчивых результатов у самых разных пациентов. Прилагая одинаковые усилия, его изучить легче, чем психоанализ. Начинающий способен применить его принципы через несколько недель подготовки, хотя потребуется несколько лет, чтобы приобрести определенный опыт, и это вряд ли возможно без руководства со стороны опытного наставника.

Сравнения разных форм терапии всегда подвергаются серьезной критике. Однако невозможно обойти один принцип: только те, кто близко знаком с инструментом, способны вынести о нем свое суждение. Трансакционный аналитик, который не имеет формального образования в области психоанализа, не может о нем судить, и психоаналитик должен проявлять такую же вежливость по отношению к трансакционному анализу. Среди многих судей эффективности различных типов группового лечения находятся и пациенты. Те, кто подвергался разным видам лечения, без всяких колебаний высказывают свою уверенность в трансакционном анализе. Многие его предпочитают и, если им приходится переехать, не хотят поступать в группы, где не используется трансакционный анализ. Если же использовать более объективные крите- рии, то, как уже отмечалось, уровень посещаемости в трансакционных группах по сравнению с группами других типов очень обнадеживает.

Нет никакого сомнения в том, что для успешного осуществления группового лечения необходимы сведения из области психодинамики и групповой динамики. Они создают базу, однако основная деятельность терапевта связана с тем, что в виде трансакций происходит непосредственно в группе. Существует обширная литература по психодинамике, но сведения о групповой динамике, которые имеют практическое значение для терапевта, найти труднее; а к концу первой встречи терапевту уже потребуются знания из этой области. Поэтому следующая глава будет посвящена динамике психотерапевтических групп.

Примечания:

1

Резидентами называют начинающих врачей, которые в течение трех-пяти лет проходят последипломную клиническую практику и, как правило, живут в самой больнице. — Прим. перев.

15

Христианская наука — протестантская секта, основанная на вере в то, что Слово Христово способно излечить от всех физических и духовных недугов. — Прим. перев.

16

Холизм — философская система, в которой целое трактуется как высшее философское понятие, синтезирующее в себе субъективное и объективное и являющееся «последней реальностью универсума». — Прим. перев.