Проявления болезни рассматриваются на трех уровнях: органном, организменном и социальном.

На органном уровне болезнь проявляется в виде морфологических изменений, приводящих к нарушению функций органа или системы органов. На организменном уровне болезнь характеризуется ограничением жизнедеятельности.

На социальном уровне заболевание ведет к социальной неполноценности, вследствие ограничения жизнедеятельности человек не способен выполнять обычную для него роль в жизни в соответствии с возрастом.

По определению экспертов ВОЗ, критериями жизнедеятельности являются:

1) ориентация;

2) общение;

3) самообслуживание;

4) передвижение;

5) занятия трудовой деятельностью;

6) контроль за своим поведением;

7) обучение.

Ограничение жизнедеятельности характеризуется отсутствием одного или сочетанием нескольких указанных критериев. Оценка критериев жизнедеятельности у детей требует учета возрастных возможностей ребенка.

Ограничение жизнедеятельности ребенка выражается в полной либо частичной утрате способности осуществлять ориентацию, общение, передвижение, самообслуживание, контроль своего поведения, а также в утрате возможности заниматься трудовой деятельностью, такой как игра, учеба.

Ограничение жизнедеятельности ребенка определяется нарушением функций и подразделяется на три степени: резкое (I степени), значительное (II степени), выраженное (III степени).

Состояние функций характеризуется по функциональному классу (ФК):

0 – нет нарушений функций;

1 – имеются легкие нарушения функций (не более чем на 25 %), компенсируемые полностью;

2 – умеренные нарушения функций (от 25 % до 50 %), частично компенсируемые до умеренной степени;

3 – значительные нарушения функций (от 51 % до 75 %), слабо компенсируемые;

4 – резко выраженные и полные (свыше 75 %) нарушения функций, не компенсируемые.

Инвалидность у ребенка – состояние стойкой социальной дезадаптации, вызванное ограничением его жизнедеятельности вследствие нарушения функций органов или их систем.

Экспертами ВОЗ разработаны критерии выживания, которые характеризуют инвалидность:

1) ориентация в окружающем мире;

2) физическая независимость;

3) мобильность;

4) общение;

5) занятия;

6) экономическая независимость.

Выделяются четыре степени ограничения критериев выживания: незначительная, умеренная, значительная, резкая.

Незначительная степень характеризуется возможностью полной компенсации соответствующего критерия при использовании вспомогательных устройств или при постоянном приеме лекарств, а также при периодическом расстройстве данного критерия.

Умеренная степень определяется в случаях достижения частичной компенсации при использовании вспомогательных устройств или медикаментов. Значительная степень наблюдается в случаях, когда необходима помощь других лиц. Резкая степень ограничения требует постоянной помощи в специальном учреждении. Таким образом, можно сделать заключение, что инвалидом является лицо, нуждающееся в социальной помощи и защите в связи с ограничением своей жизнедеятельности по причине наличия каких-либо физических или умственных недостатков.

Инвалидность с детства устанавливается в тех случаях, когда инвалидность вследствие заболевания или увечья наступила в возрасте до 16 лет, а у учащихся – до 18 лет. КЭК выдает заключение, которое является официальным документом, удостоверяющим срок и причину инвалидности, а также составляет индивидуальную программу реабилитации, в которой указываются конкретные объемы и виды медицинской, профессиональной, а также социальной реабилитации ребенка-инвалида.

Индивидуальная программа реабилитации является документом, обязательным для исполнения соответствующими государственными органами, предприятиями, учреждениями и организациями независимо от форм собственности.

Поводом для установления инвалидности является не сама болезнь или травма, а их последствия. Последствия могут проявляться в виде нарушений какой-либо психической, физиологической или анатомической структуры либо функции, что в свою очередь приводит к ограничению жизнедеятельности и социальной недостаточности ребенка.

При хронических соматических заболеваниях возможно формирование различных ограничений жизнедеятельности. В таких случаях вопрос установления инвалидности у детей рассматривается только после обследования в специализированном стационаре специалистами детских лечебно-профилактических учреждений, когда социальная дезадаптация принимает стойкий характер, несмотря на проведенные лечебные мероприятия и реабилитацию.

Детям инвалидность устанавливается без указания группы и причины на определенный срок, который может укладываться в одни из следующих временных рамок: от 6 месяцев до 2 лет; на 2 года, 5 лет, до исполнения 16 лет.

Срок, на который устанавливается инвалидность, зависит от обратимости вызванных заболеванием, травмой или дефектом функциональных нарушений, а также возможностей социальной адаптации, а другими словами – от клинического прогноза и реабилитационного потенциала организма ребенка.

Реабилитация – полная ликвидация в организме ребенка патологических изменений, вызвавших болезнь, и обеспечение его дальнейшего гармоничного развития. Реабилитация отличается от лечения тем, что помогает больному восстановить нормальную жизнедеятельность в соответствии с его возрастом. Цели реабилитации:

1) восстановление функций;

2) социально-бытовое восстановление;

3) профессиональная деятельность, а у детей – способность к обучению.

Различают медицинскую, социальную и трудовую реабилитацию.

Медицинская реабилитация предусматривает этапное лечение от возникновения заболевания до полного восстановления здоровья. Ее задачами являются восстановление и компенсация функциональных возможностей организма.

Для этого при помощи психотерапии необходимо сформировать адекватное отношение ребенка к болезни, дать ему подготовку в необходимом объеме, сориентировать с помощью психологических методов инвалида или больного на восстановление здоровья собственными тренировочными усилиями, восстановление утраченных функций и способности к обучению.

Социальная реабилитация обеспечивает организацию соответствующего возрасту и образу жизни ребенка режима дня, правил ухода близкими членами семьи или соответствующим персоналом детских дошкольных или школьных учреждений.

Данный вид реабилитации формирует у ребенка осознанное отношение к себе при болезни, положительное восприятие семьи и общества. Социальная реабилитация направлена на предоставление социальной помощи и услуг для адаптации к социальной сфере, обеспечивает вспомогательными техническими средствами, обслуживанием на дому, материальной помощью, при необходимости – воспитанием и обучением в специализированных учреждениях.

Трудовая реабилитация заключается в подготовке ребенка к процессу обучения, усвоению школьной программы или программы дошкольного учреждения, в предоставлении средств для обучения, профориентации, профобучения.

Этапы реабилитации

Ранняя реабилитация предусматривает улучшение результатов лечения, восстановление функциональных возможностей больного органа и организма. Она проводится в периоде острых проявлений болезни в условиях стационара или поликлиники, т. е. это клинический этап реабилитации. Он является подготовкой всего организма к следующему этапу.

Поздняя реабилитация, или санаторный этап, заключается в полной ликвидации патологических изменений, восстановлении возможности физической и психической деятельности ребенка с учетом его индивидуальных способностей.

Такой вид реабилитации может проводиться в условиях местного санатория или поликлиники с использованием факторов санаторного лечения.

Факторы реабилитации санаторного этапа:

1) щадяще-тренирующий режим двигательной активности;

2) ЛФК;

3) массаж;

4) лечебная педагогика;

5) питание;

6) прием минеральной воды;

7) физиотерапевтические воздействия;

8) санация очагов инфекции;

9) продолжение лечения, назначенного в стационаре.

Щадяще-тренирующий режим подбирается индивидуально в зависимости от возможностей ребенка с постепенным расширением нагрузки.

Лечебная физкультура имеет большое значение при всех заболеваниях.

Под ее влиянием повышаются окислительные процессы в организме, улучшается общий обмен.

Физические упражнения оказывают регулирующее влияние на сосудистый тонус.

При этом ускоряются кровоток и отток лимфы, в связи с чем уменьшаются застойные явления в печени, селезенке и коже. Одновременно в крови повышаются содержание гемоглобина и число эритроцитов, усиливается фагоцитарная функция крови.

Физические упражнения оказывают положительное влияние на эмоциональный тонус ребенка, улучшают его настроение, делают его более активным, общительным.

ЛФК должна проводиться одновременно с массажем, являющимся одним из видов пассивной гимнастики.

Как правило, используется методика общего массажа.

Лечебная педагогика обеспечивает психологическую реабилитацию, повышает способность к умственным нагрузкам.

Питание больного ребенка должно быть полноценным, должно обеспечивать потребность в пищевых ингредиентах, а также калориях в соответствии с возрастом. Из рациона исключаются острые, жареные, консервированные блюда и экстрактивные вещества.

Пища должна быть разнообразной, включать блюда растительного и животного происхождения, содержать растительные жиры и свиной жир, так как они являются источниками ненасыщенных жирных кислот.

Минеральная вода. Для питья может быть использована бутылочная минеральная вода. Принимают ее за 30–40 мин до еды по 4–5 мл/кг 3 раза в день в течение 3–4 недель. При лечении заболеваний кишечника минеральную воду принимают в холодном виде.

Химические составляющие минеральных вод, всасывающиеся через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, непосредственно влияют на обменные процессы, рН пищеварительных соков, а также ферментативную активность.

Спустя 15–30 мин после приема воды внутрь наблюдается стимуляция желудочной секреции, активируются функции печени и поджелудочной железы.

Гидрокарбонатные воды нормализуют двигательную и секреторную функции пищеварительного тракта, уменьшают явления диспепсии, разжижают и способствуют удалению патологической слизи со слизистой оболочки желудка, дыхательных и моче-выводящих путей, нормализуют кислотно-щелочное равновесие.

Хлоридные натриевые воды стимулируют обменные процессы, оказывают желчегонный эффект, стимулируют секрецию желудка, кишечника и поджелудочной железы. Хлоридные кальциевые воды снижают проницаемость клеточных мембран, уменьшают кровоточивость, оказывают благоприятное действие на рост костной ткани и зубов.

Сульфатные ионы в соединении с катионами кальция оказывают противовоспалительное действие и уплотняют сосудистую стенку. Ионы магния влияют на выделение желчи. Ионы йода и брома нормализуют функцию ЦНС и щитовидной железы.

Мышьяковистые воды активно влияют на энергетический потенциал клеток и их общую резистентность.

Кремний обладает противовоспалительным, антитоксическим и болеутоляющим свойствами. Фтор укрепляет ткани зубов. Применение минеральной воды для питья можно повторять спустя 6 месяцев после законченного курса на санаторном этапе реабилитации.

Физиотерапевтические методы лечения подбираются с учетом клинических проявлений болезни, переносимости и эффективности у данного больного. При этом могут быть использованы электропроцедуры.

Под влиянием электрических токов возникает сложный комплекс как местных, так и общих реакций организма в виде изменений кровообращения, обмена веществ, трофики тканей в больном органе и других, что способствует исчезновению воспалительного процесса.

С лечебной целью из методов электровоздействия используются гальванизация, импульсная электротерапия, высокочастотная электротерапия.

Санация очагов хронической инфекции проводится на всех этапах реабилитации консервативными методами, но на санаторном этапе могут применяться и хирургические методы на фоне соответствующего медикаментозного лечения.

Медикаментозное лечение и профилактика рецидивов продолжаются в соответствии с разработанной схемой лечения в стационаре.

Санаторный этап реабилитации имеет решающее значение в полной ликвидации болезни.

Каждое специализированное отделение должно иметь данный этап реабилитации, где работают специалисты указанного профиля высокой квалификации.

Вторичная профилактика, или восстановительное лечение, на поликлиническом этапе реабилитации представляет собой комплекс лечебно-оздоровительных и педагогических мероприятий, направленных на восстановление или компенсацию морфологических и функциональных изменений организма ребенка, возникших в результате заболевания или травмы, а также психического статуса больного, и обеспечивает полное восстановление здоровья, возврат ребенка к обычным для него условиям жизни.

На этом этапе должны быть достигнуты стойкая компенсация нарушенных функций, полная физическая, психическая и социальная адаптация.

На поликлиническом этапе реабилитации используется курортное лечение.

Курортная реабилитация проводится на соответствующих курортах или в летних специализированных лагерях отдыха детей, где используются сильнодействующие курортные факторы и закаливание, которые ребенок может перенести при наличии достаточного запаса сил.

Поэтому сроки проведения курортного лечения определяются при каждой нозологической форме индивидуально, но не ранее чем через 6 месяцев после проведенного санаторного этапа лечения.

Целями амбулаторно-поликлинической реабилитации являются полное выздоровление, предупреждение хронической патологии и инвалидности детей или компенсация функциональных изменений организма ребенка, возникших в результате болезни, а также восстановление психического статуса больного с целью возвращения его в наиболее короткие сроки к свойственному ему образу жизни.

Курортная реабилитация предусматривает профилактику рецидивов болезни. К сильнодействующим курортным факторам реабилитации относятся: бальнеотерапия, грязелечение, светоте-рапия, закаливание. Используются также ЛФК, физиотерапия, лечебная педагогика.

Бальнеотерапия – использование естественных (природных) водных источников или искусственно приготовленных минеральных вод для наружного применения.

Бальнеотерапия включает купание и плавание в бассейне, общие и местные ванны, бани, ванны природных минеральных вод и искусственно приготовленных их аналогов, а также внутреннее применение минеральной воды (пероральный прием, промывание желудка, кишечника, ингаляции).

Органические соединения в минеральных водах (вещества типа гуминов, битумов, нафтеновых кислот, фенолсодержащих соединений) определяют ее бактерицидные и биостимулирующие свойства. По величине рН минеральные воды подразделяются на кислые (рН 3,5–6,8), нейтральные (рН 6,8–7,2) и щелочные (рН 7,2–8,5 и выше).

По преобладанию ионов они называются хлоридно-натрие-выми, гидрокарбонатно-натриевыми. Минеральные ванны оказывают на организм температурное, механическое, химическое воздействие.

Содержащиеся в ванне биологически активные вещества действуют на кожу и, проникая через нее, включаются в метаболические процессы.

Ванны с температурой воды 35–37 °C назначаются детям через 1–2 дня, так как вызывают утомление. Противопоказаны ванны ослабленным детям.

Грязелечение – применение природных органо-минеральных коллоидных образований (пелоидов), содержащих активные вещества (соли, газы, биостимуляторы), обладающие свойствами теплоносителей.

Грязи оказывают температурное, механическое и химическое воздействие, обеспечивают постепенную отдачу тепла, вызывая активную гиперемию не только кожи, но и глубоко расположенных тканей и органов, улучшая их кровообращение.

Механическое воздействие способствует улучшению гемодинамики.

Химический фактор в действии грязей обусловлен наличием в них биологически активных веществ, которые действуют непосредственно на кожу и проникают в циркулирующую кровь (летучие, гормоноподобные вещества, антибиотические соединения, органические кислоты и др.), активируют биоэнергетические и ферментные процессы.

Грязи могут применяться в виде общего накладывания на все тело, исключая голову, шею, область сердца, и местных процедур («брюки», «трусы», «перчатки», «сапоги» и др.). Температура грязи может быть от 37 °C до 46 °C.

После применения грязи требуется отдых на один или два дня. Детям раннего возраста и ослабленным пелоидотерапия противопоказана.

В дошкольном и школьном возрасте время процедур уменьшается по сравнению с взрослыми, но показания к назначению грязи такие же, как и у взрослых.

Светолечение (фототерапия) – применение с лечебной целью электромагнитных колебаний оптического диапазона (света). Биологическое действие оказывает поглощенная энергия.

При поглощении энергии света атомами и молекулами тканей организма происходит ее превращение в тепловую и химическую энергии, которые обеспечивают фотобиологические эффекты, они зависят от вида света (инфракрасный, ультрафиолетовый).

Инфракрасный и видимый свет – электромагнитные колебания с длиной волны от 400 мкм до 760 нм. Эти лучи проникают на глубину до 1 см и называются тепловыми (или калорическими). Видимый свет – электромагнитные колебания с длиной волны от

760 до 400 нм.

Инфракрасные и видимые лучи при поглощении дают сходные эффекты в тканях организма, они являются постоянно действующими факторами внешней среды.

Повышение температуры тканей в зоне воздействия приводит к улучшению кровообращения, изменению сосудистой проницаемости, усилению обменных процессов, повышению фагоцитоза, ослаблению болей.

При воздействии этими лучами на рефлексогенные зоны уменьшается спазм гладкой мускулатуры внутренних органов, улучшаются их функции, а также образуются биологически активные вещества.

Этим лучам присуще противовоспалительное действие. Лучи с длиной волны 450–460 нм разрушают молекулу водонераство-римого билирубина, а образующийся фотобилирубин растворяется в воде и выводится из организма с мочой и желчью.

Ультрафиолетовое излучение – электромагнитные колебания с длиной волны от 180 до 400 нм. Они отличаются малой проникающей способностью, поглощаются поверхностными слоями кожи, вызывают фотохимические процессы в ней, в результате которых высвобождаются биологически активные вещества (ги-стамин, ацетилхолин, простагландины и др.), повышается активность пероксидазы, гистаминазы, тирозиназы и других ферментов.

Происходят улучшение функций органов и систем, эндокринных желез и иммунитета, образование витамина D, стимулируются процессы пигментообразования.

Под влиянием УФ-лучей образуется эритема, спустя 4—12 ч после облучения наступает некроз и некробиоз клеток эпителия с последующим шелушением кожи. УФ-эритема оказывает бактерицидное, десенсибилизирующее действие. УФ-лучи активно влияют на все виды обмена, улучшают процессы высшей нервной деятельности.

Большие дозы УФ-излучения снижают тонус САС, а малые стимулируют не только САС, но и гипофиз, активируют функцию коркового слоя надпочечников, щитовидной и половых желез, сердца, легких, пищеварительной системы. УФ-облучение нашло широкое применение при лечении различных заболеваний.

Лазеротерапия – использование с лечебной целью низкоэнергетического лазерного излучения (усиление света с помощью вынужденного излучения).

Глубина лазерного излучения не превышает нескольких миллиметров, оно раздражает рецепторы кожи. Происходят дегрануля-ция тучных клеток, пролиферация фибробластов, усиление тро-форегенераторных процессов.

Стимулирующее действие лазера проявляется при кратковременных воздействиях (до 3 мин).

Лазерное низкоэнергетическое излучение оказывает влияние на эндокринные железы, в частности активирует функции надпочечников, щитовидной железы.

При этом увеличивается количество эритроцитов и ретикуло-цитов, наблюдается усиление митотической активности клеток костного мозга, стимулируются активность дыхательных ферментов и образование АТФ, гуморальные факторы защиты (интерферон, лизоцим, комплемент), фагоцитарная активность. Лазеротерапия нашла широкое применение при различных заболеваниях воспалительного характера.

На курортном этапе реабилитации используются также ультразвук, магнитотерапия, ЛФК, массаж, закаливающие процедуры. Показаны пешеходные экскурсии, ближний туризм, подвижные игры без участия в соревнованиях.

Курортная реабилитация – это всегда комплексное воздействие всех курортных факторов. Они должны подбираться индивидуально каждому ребенку в зависимости от возраста и состояния здоровья, а также его реакции.

При хронически протекающих процессах рекомендуется применение курортных факторов в сочетании с этиотропным лечением.

Третичная профилактика предусматривает реабилитацию, направленную на уменьшение факторов и условий, приводящих к инвалидности, а также на обеспечение возможности для инвалидов достичь социальной интеграции.

Реабилитация на этом уровне имеет цель помочь инвалиду достигнуть оптимального физического, интеллектуального, психического и социального уровня деятельности и поддержать его, предоставив средства для изменения его жизни и расширения рамок независимости.

Это не только тренировка инвалидов для адаптации к окружающей среде, но и вмешательство в их непосредственное окружение, общество в целом.