Смерть, как и рождение, принадлежит жизни. Шаг состоит из подъема и опускания стопы.

(Тагор, Отбившиеся птицы, CCLXVII)

Из предыдущих глав очевидно, что у больного в терминальной стадии есть свои совершенно особые потребности; их можно удовлетворить, если мы дадим себе время и труд посидеть, выслушать и понять, в чем они состоят. Самое важное сообщение с нашей стороны заключается в том, чтобы дать пациенту понять, что мы готовы и хотим разделить с ним некоторые его трудности. Работа с умирающим пациентом требует определенной зрелости, которая приходит с опытом. Прежде чем мы сможем без напряжения, спокойно сидеть рядом с терминальным больным, нам необходимо серьезно проанализировать наше собственное отношение к смерти и умиранию.

Первое знакомство с пациентом — это встреча двух людей, способных общаться без страха и суеты. Психотерапевт — врач, священник или любой другой человек, взявший на себя эту роль, — посредством собственных слов или действий старается сообщить пациенту, что не намерен убегать, если пойдет разговор о смерти или раке. Пациент принимает этот сигнал и либо раскрывается, либо дает собеседнику понять, что ценит его предложение, но сейчас неподходящее время. Пациент сообщает терапевту, когда такое время может наступить, а терапевт заверяет больного, что в нужный момент придет к нему. Многим нашим пациентам было вполне достаточно такого предварительного разговоpa. Больной держится за жизнь из-за каких-то незавершенных дел: на его попечении находится умственно неполноценная сестра, и он не может найти человека, который станет о ней заботиться после его смерти; он не оформил документов относительно опеки над детьми, и ему необходимо с кем-то поделиться этой тревогой. Другого пациента мучает чувство вины, неискупленного греха — настоящего или мнимого, — и он испытывает огромное облегчение, когда мы даем ему возможность высказаться, особенно если это происходит в присутствии священника. После таких «исповедей» или после того, как удалось уладить юридические вопросы и кому-то передать свои обязанности, такие наши пациенты чувствовали себя лучше и обычно в скором времени умирали.

Изредка пациенту не дает умереть надуманный страх, как это видно на примере той женщины, которая «боялась» смерти, так как не могла допустить мысли, что ее «заживо будут есть черви» (глава IX). У нее был иррациональный страх перед червями, хотя в то же время она прекрасно осознавала его абсурдность. Поскольку это было так глупо (по ее собственным словам), то она неспособна была даже объяснить свое состояние членам семьи, которые тем временем потратили все свои сбережения на ее госпитализацию и лечение. В беседах с нами эта старая женщина смогла поделиться своими опасениями, благодаря чему дочь разрешила проблему, договорившись с матерью о кремирован™. Эта пациентка тоже умерла вскоре после того, как рассказала о своих страхах.

Мы всегда поражались тому, как одна беседа может освободить пациента от тяжелейшего бремени и почему семья и персонал испытывают такие затруднения, если чаще всего откровенный вопрос — это все, что требуется.

Хотя г-н Е. не был терминальным больным, мы приводим его историю как типичный пример эффекта первой беседы. Это была не мелочь, потому что г-н Э. считал себя умирающим из-за неразрешимых конфликтов, усиленных смертью небезразличного ему человека.

Г-н Е., восьмидесятитрехлетний еврей, был помещен на обследование и лечение в частную больницу по поводу сильной потери веса, анорексии и запоров. Он жаловался на невыносимые боли в животе и выглядел изможденным и усталым. Состояние общей депрессии подчеркивалось плаксивостью. Все усилия медиков казались безрезультатными, и лечащий врач пригласил психиатров.

Во время психодиагностической беседы в комнате присутствовали несколько студентов; он не возражал против этого и с радостью вступил в разговор о его личных проблемах. Он вспоминал о том, как хорошо себя чувствовал раньше, пока, четыре месяца тому назад, не сделался внезапно «старым, больным и одиноким человеком». Дальше выяснилось, что за несколько недель перед тем, как у него были замечены первые физические симптомы, он потерял невестку, а за две недели до появления у него сильных болей неожиданно умерла его жена, жившая с ним раздельно; его в это время не было в городе, так как он находился в отпуске.

Он был зол на своих родственников, которые не приходили к нему тогда, когда он ожидал их. Он жаловался на младший медперсонал и вообще был недоволен практически любыми услугами с чьей бы то ни было стороны. Он был уверен, что его родственники прибегут немедленно, стоит только пообещать им «пару тысяч долларов после моей смерти». Он вынашивал идею жилищного проекта, по которому он будет жить вместе с другими стариками, с которыми он путешествовал. Вскоре стало очевидно, что его злость связана с его бедностью, а бедность означала, что в путешествие ему пришлось поехать тогда, когда его пригласили, — он не мог выбирать. Из дальнейших расспросов выяснилось, что он винит себя за свое отсутствие в городе в период госпитализации жены, а также пытается перенести свою вину на тех, кто организовал отпускную поездку.

Когда мы спросили его, не чувствует ли он себя брошенным женой и неспособным гневаться на нее, он разразился потоком горьких сетований; он жаловался, что не может понять, почему она бросила его ради какого-то брата (он называл его нацистом), почему она воспитала их единственного сына в нееврейском духе и, наконец, почему она оставила его в одиночестве как раз тогда, когда он в ней больше всего нуждался. Чувствуя свою глубокую вину и стыд за такие недобрые чувства по отношению к усопшей, он переносил свою злость на родственников и на персонал. Он был убежден, что заслуживает кары за свои дурные мысли и что должен терпеть боль и страдания во искупление этой вины.

Мы просто сказали ему, что разделяем его смешанные чувства, что они присуши каждому человеческому существу. Мы также выразили удивление, что он не позволяет себе сердиться на покойную жену, и пожелали ему высказать этот скрытый гнев во время наших следующих встреч. Он ответил на это:

«Если эта боль не пройдет, мне придется выброситься из окна». Тогда мы сказали ему: «Ваша боль может быть следствием подавленных чувств гнева и разочарования. Не стыдитесь, вышвырните их из вашего организма, и ваша боль уйдет». Он ушел в крайней нерешительности, но все-таки попросил, чтобы мы его навестили еще.

Врач, сопровождавший г-на Е. обратно до палаты, был встревожен его угнетенным видом и постарался его поддержать, уверяя, что его реакции вполне нормальны; ободренный больной вернулся в палату немного повеселевшим.

Встретившись с г-ном Е. на следующий день, мы увидели, что в своей палате он почти не сидит. Он весь день то с кем-нибудь общался, то бегал в кафе и с наслаждением ел. После двух мощных реакций кишечника его запоры и боли прекратились, он чувствовал себя «лучше, чем когда-либо» и уже собирался выписываться и возвращаться к прежней деятельности.

В день выписки он улыбался и вспоминал хорошие дни, проведенные когда-то вместе с женой. Он сказал также, что у него изменилось отношение к персоналу («Им со мной было нелегко») и к родственникам, особенно к сыну, с которым он, по его словам, лучше познакомился («Оба мы временами бываем страшно одинокими»).

Мы сказали ему, что он всегда может рассчитывать на наше участие в случае возникновения физических и эмоциональных проблем, и он, улыбаясь, отвечал, что получил хороший урок и что сумеет встретить собственную смерть спокойно.

Пример г-на Е. показывает, сколь благотворными могут быть такие интервью для людей, которые, не будучи больными сами по себе, из-за преклонного возраста или просто не умея справиться с потерей близкого человека, сильно страдают и рассматривают свой физический или эмоциональный разлад как средство облегчения вины за враждебные чувства и пожелания в адрес умершего. Этот старик не так боялся смерти, как переживал, что умрет раньше, чем сможет расплатиться за недобрые чувства к человеку, который умер, не дав ему «даже возможности извиниться». Он терпел мучительные боли — это было средство защиты от страха возмездия; свой гнев и враждебность он направил против персонала и родственников, не осознавая причин собственного упрямства. Удивительно, как простая беседа может раскрыть эту тайну, облегчить серьезные соматические симптомы — достаточно лишь нескольких фраз понимания и заверения в том, что эти чувства любви и ненависти являются нормальной человеческой реакцией и не должны оплачиваться такой страшной ценой.

Для других пациентов, у которых нет единой простой проблемы, полезен краткий курс психотерапии, для проведения которого также не обязателен врач-психиатр — достаточно, чтобы понимающий человек посидел рядом и послушал. Я имею в виду таких пациентов, как сестра И., которую мы посещали много раз и которая получала этот курс лечения не только от нас, но и от других пациентов. Такие больные обладают счастливой способностью работать над некоторыми своими конфликтами во время болезни, благодаря чему приходят к более глубокому пониманию и даже одобрению ранее неприемлемых вещей. Такие лечебные беседы, подобные курсу психотерапии, с более тяжелыми, терминальными пациентами проводятся нерегулярно — их необходимо индивидуально приспосабливать и к физическому состоянию больного, и к его готовности и желанию участвовать в беседе; в этот период его следует время от времени навещать на две-три минуты, чтобы он чувствовал, что мы всегда рядом, даже если он не склонен к разговору. Эти короткие визиты можно делать даже чаще в периоды дискомфорта и болей, но они должны сводиться не столько к словесному общению, сколько к молчаливому присутствию.

Мы уделяли много внимания вопросам групповой психотерапии и убедились, что она показана для отобранных групп — групп пациентов, страдающих от одиночества и изоляции. Те, кто работает в отделениях с терминально больными, хорошо знают, какое общение устанавливается между пациентами, какую действенную поддержку они оказывают друг другу. Мы всегда удивлялись тому, как много происходящего на наших семинарах передается от больного к больному, они даже «назначают» друг друга к нам на собеседование. Мы не раз видели пациентов, сидящих в вестибюле рядышком после участия в нашем семинаре — они продолжали свое неформальное общение, словно члены некоего братства. В конце концов мы оставили пациентам решать, как много времени они должны делить с другими, но мы всегда следим за их мотивацией относительно более формальной групповой встречи, поскольку в ней участвовать хотят далеко не все. Наиболее подходящими являются хронические больные, пережившие не одну госпитализацию; они уже знакомы или быстро знакомятся благодаря не только одинаковым болезням, но и одинаковым воспоминаниям по предыдущим госпитализациям. Нас всегда поражает их почти радостная реакция, когда умирает кто-то из «однополчан», хотя это всего лишь подтверждение известного подсознательного убеждения, что «это случится с тобой, но не со мной». Здесь может таиться и дополнительная причина того, что многие пациенты и члены их семей получают определенное удовольствие от визитов к другим, быть может, более тяжелым больным (см. случай г-жи Г., глава VII). Сестра И. использовала такие визиты для выражения своей враждебности: она выявляла нужды пациентов и тем самым показывала персоналу, что он работает неэффективно (глава IV). Помогая им как медсестра, она не только временно отрицала собственную нетрудоспособность, но и выражала свое неудовольствие каждому, кто был здоров и не выполнял свою работу как следует. Курс групповой терапии для таких пациентов помогает им понять собственное поведение и улучшить отношения с персоналом за счет более разумной формулировки своих требований.

Еще один важный пример — г-жа Ф., которая практиковала неформальную групповую терапию с некоторыми тяжело больными молодыми пациентами, госпитализированными по поводу лейкемии или болезни Ходжкина. Сама она страдала болезнью Ходжкина более двадцати лет, в последние годы ложилась в больницу в среднем каждые два месяца и в конце концов совершенно смирилась со своим состоянием. Однажды в больницу поступила Энн, девятнадцатилетняя девушка, напуганная диагнозом и предстоящим исходом и не умеющая ни с кем поделиться своим страхом. Ее родители отказывались говорить на эти темы, и г-жа Ф. стала ее неофициальным консультантом. Она рассказывала девушке о своем муже, о сыновьях, о доме, которым руководила столько лет, несмотря на многократные госпитализации; наконец Энн тоже решилась рассказать ей о своих переживаниях и даже стала задавать вопросы о собственной болезни. После выписки Энн прислала к г-же Ф. другую молодую пациентку, и так началась цепная реакция рекомендаций, очень похожая на групповую терапию, когда один пациент сменяет другого. Их группа редко насчитывала одновременно более двух-трех человек, но они держались вместе до выписки.

В жизни пациента наступает время, когда боль прекращается, разум переключается в состояние без сна и без образов, потребность в пище падает до минимума и осознание окружающего мира почти исчезает во мраке.

Это тот самый период времени, когда родственники ходят по больничным коридорам и терзаются ожиданием и нерешительностью — прекратить бесполезное дежурство или оставаться поблизости от умирающего до самого конца. Это то самое время, когда слова уже не нужны, но крик о помощи, воплощенный в слова или беззвучный, больше чем когда-либо раздирает души близких людей. Уже ни к чему медицинское вмешательство, оно становится жестокостью даже при самых благих намерениях; и все же еще не наступил час последнего расставания. Для ближайших родственников это самое трудное время: им либо хочется, чтобы скорее все закончилось, либо они отчаянно цепляются за то, что вот-вот будет утрачено навсегда. Это время терапии молчанием, время последнего контакта между родными существами.

Врач, медсестра, социальный работник или священник могут оказать большую помощь в этой ситуации, если они понимают семейные противоречия и сумеют выбрать того, кому лучше других удастся провести последние часы с умирающим пациентом. Этот избранный действительно становится психотерапевтом для умирающего. Тем, кому такая функция не по силам, следует тоже оказать помощь, облегчая им чувство вины и успокаивая тем, что кто-то будет оставаться с умирающим до самого конца. Тогда они смогут уйти домой, зная, что пациент умрет не в одиночестве, им не будет стыдно и горько за то, что они уклонились от события, которое многие люди так тяжело переносят.

Те, у кого достаточно силы и любви, чтобы сидеть рядом с умирающим в молчании, которое идет дальше слов, знают, что в этих минутах нет ни страха, ни боли, а есть спокойное прекращение работы тела. Созерцание спокойной смерти человеческого существа напоминает нам падающую звезду — один из миллиардов огоньков в необъятном небе вспыхнул на короткое мгновение — только для того, чтобы тут же навеки исчезнуть в бесконечном мраке. Роль терапевта при умирающем заставляет нас осознать уникальность каждого живого существа в огромном человеческом море. Осознать собственную бренность, ограниченность своего жизненного пути. Не многие из нас переживают свои семь десятков, и все же за этот краткий миг почти каждый успевает создать и прожить уникальную биографию и вплести свою живую нить в полотно человеческой истории.

Вода в сосуде искрится, но морская пучина темна.
Ясными словами сияет маленькая истина;
великая истина таит великое молчание.
Тагор, Отбившиеся птицы, CLXXVI