Ребекка. Он хороший человек?

Уилсон. Он хороший врач.

Ребекка. Разве может быть одно без другого? Разве вы не должны заботиться о людях?

Уилсон. Забота — хороший мотиватор. Он нашел кое-что другое.

(Пилотный эпизод)

Хаус не любит пациентов. Он вообще не любит людей. Он циничный, самоуверенный и мрачный тип. Временами он совершает бесчеловечные поступки. Но, если есть медицинская загадка, Хаус — то, что нужно. И все же, окажись мы на смертном одре, захотим мы, чтобы рядом был Хаус? Такого ли доктора мы предпочтем?

Ответ на этот вопрос, скорее всего, будет отрицательным, и предпочтем мы, наверное, Эллисон Кэмерон. Хаусу плевать на пациентов, Кэмерон заботится о каждом. Она выполняет свою работу и обдумывает моральные проблемы, которые работа перед ней ставит, чисто по-женски. Такой подход свойственен феминистской этике.

Этика — раздел философии, изучающий вопросы морали, добра и зла, жизненных ценностей и принципов. Феминистский подход к этике заключается в том, что проблемы морали рассматриваются через призму гендера, или «социального пола», — той совокупности общественных и культурных норм, которые общество предписывает людям в зависимости от их биологического пола. Так, традиционный подход к этическим проблемам суррогатного материнства сосредоточится на выяснении, является ли оно «продажей ребенка», феминистский же анализ, кроме этого, рассмотрит его влияние на жизнь участвующих в нем женщин.

Все феминистские подходы к этике направлены на то, чтобы после пристрастного изучения покончить с системами, подавляющими и притесняющими женщин. Феминистки специалисты по биоэтике — привлекают внимание общества к способам, какими система здравоохранения вносит свой вклад в угнетение женщин. Сферы их особого интереса — исследования генома, прерывание беременности и отношения «доктор — пациент». Природа таких отношений и лежащие в их основе ценности наглядно выявляют разницу между врачебной деятельностью Хауса и Кэмерон.

Традиционно отношение «доктор — пациент» наделяет первого властью, основанной на научном (медицинском) знании, и отвергает субъективное, экспериментальное знание второго. Поскольку большинство врачей мужчины, а большинство пациентов — женщины, это отношение укрепляет гендерное неравноправие, отдавая предпочтение «маскулинному» знанию над «фемининным».[99] Хаус, как мы все прекрасно знаем, крайне редко прислушивается к мнению пациентов об их болезнях. В эпизоде «Будь что будет» (3/6) страдающий от ожирения мужчина предлагает свою версию причин его загадочного заболевания. Хаус презрительно отмахивается, спрашивая: «В гастрономах в нагрузку к индейкам теперь стали выдавать медицинские дипломы?» В пилотном эпизоде диагност грубостью подкрепляет свою власть над пациенткой, отказывающейся от очередных анализов. По мнению Хауса, ее отказ ставит под вопрос его опыт и авторитет:

Хаус. Я доктор Хаус.

Ребекка. Приятно познакомиться.

Хаус. Вы ведете себя как идиотка. У вас ленточный червь в мозгу. Это неприятно, но, если ничего не делать, вы умрете к концу недели.

Ребекка. Вы видели этого червя?

Хаус. Когда вам станет лучше, я покажу вам мои дипломы.

Ребекка. Перед этим вы говорили, что у меня васкулит. Теперь я не могу ходить и мне приходится носить подгузники. Что со мной сделает ваше новое лечение?

В эпизоде «Семья» Хаус выговаривает Уилсону, доказывая, что врачам виднее, что именно с пациентами не так, следовательно, непосредственная врачебная обязанность — убедить пациента принять «правильное» решение:

Хаус. Нужно было всего лишь сказать: «Да, рекомендую». Бог свидетель, эту фразу ты достаточно часто говорил.

Уилсон. И каждый раз был не прав. Хватит уже, они сказали: «Да».

Хаус. Тебе же этого мало! Тебе нужно еще, чтобы они при этом хорошо себя чувствовали.

Уилсон. Я лечу пациентов месяцами, годами, а не неделю, как ты.

Хаус. А я ростом выше.

Уилсон. Без их доверия я не смогу работать.

Хаус. Единственный прок от доверия пациентов — в том, что врач может ими манипулировать.

Уилсон. Тебе бы поздравительные открытки сочинять.

Хаус. Давать родителям шанс сделать неверный выбор — плохое решение.

Уилсон. По крайней мере, они бы сами сделали выбор.

Хаус. И пожалели бы об этом на похоронах сына.

Хаусовский подход «доктору виднее» кажется особенно неэтичным, потому что сам он отказывается общаться с пациентами. Вместо этого он рассчитывает, что отношения с пациентами установит его команда, поэтому посылает своих «утят» собирать информацию, объяснять суть лечения и получать согласие. Свободный от обязательств, налагаемых заботой о пациентах, Хаус может заняться складыванием кусочков медицинского пазла. Когда же ему все-таки приходится говорить с больными, их беседа редко напоминает те, что вел добрый доктор Айболит.

Хаус пребывает в постоянном конфликте с Кэмерон, самым заботливым «утенком». Не случайно все стычки босса с подчиненной из-за отношения к пациентам разыгрываются по гендерным нотам. Кэмерон в своей профессиональной деятельности руководствуется этикой, в рамках которой решения принимаются на основе взаимоотношений между людьми, а это типично женское поведение.

Первой тему этики заботы подняла Кэрол Гиллиган, написавшая в своей книге «Иным голосом», что моральное развитие у женщин происходит иначе, чем у мужчин. Гиллиган и другие феминистки утверждают, что этическая теория зациклена на традиционном (мужском) подходе к моральному суждению, требующем применения абстрактных, универсальных правил и апеллирующем к идеям беспристрастности, независимости и законности, тогда как для женщин главное — забота о ближнем.[100] Например, рассмотрим ситуацию, когда бедняку не на что купить хлеб и он раздумывает, не украсть ли ему буханку, чтобы накормить семью. Человек, рассуждающий с традиционных позиций этики справедливости, наверняка придет к выводу, что, хотя накормить семью важно, воровать хлеб нельзя, поскольку воровство безнравственно. (Стоит отметить, что Хаус не следует этике справедливости — его манипулирование Кадди и Уилсоном и обман, на который он идет, чтобы удовлетворить свою зависимость от викодина, показывают, как мало его заботит нравственность в традиционном понимании.)

В ходе нескольких опросов Гиллиган обнаружила, что женщины реже, чем мужчины, руководствуются этикой справедливости и зачастую выражают свое суждение исходя из взаимоотношений с окружающими. Таким образом, Гиллиган доказывает, что этика справедливости тяготеет к маскулинному языку и действиям, а поэтому не должна возводиться в абсолютную норму. По ее мнению, философия морали, игнорируя на протяжении всей своей истории точку зрения женщин, сослужила самой себе плохую службу, не сумев найти альтернативных путей нравственного развития. В надежде, что голоса женщин хотя бы теперь будут услышаны, Гиллиган и разрабатывает понятие этики заботы.

Этика заботы утверждает наши обязанности перед другими людьми, придает значение переживаниям тех, кто заботится, и тех, о ком заботятся, и доказывает, что самоидентичность достигается через отношения человека с другими.[101]

Работа Кэмерон убедительный пример влияния этики заботы на врачебную практику. Она из всех сил старается установить доверительные отношения с пациентами, последовательно выступает на их стороне и отказывается хитрить, лгать и давить на них ради чего бы то ни было, даже когда ей приказывают так делать. Как отмечает Хаус, Кэмерон, столкнувшись с проблемой, всегда пытается найти решение, которое причинило бы минимальный вред всем сторонам: «Несложно догадаться, что ты бы попыталась придумать такое решение, при котором никому не будет больно» («Тяжелая» (1/16)).

Эллисон ценит свои отношения с пациентами, и ее способность искренне о них заботиться забавляет, обескураживает и раздражает Хауса. В своей профессиональной деятельности она руководствуется чувством ответственности за пациентов, несмотря на их недостатки, сомнительный моральный облик и темное прошлое. В «Информированном согласии» Хаус рассказывает Кэмерон, что их пациент, Эзра Пауэлл, ученый с мировым именем, когда-то проводил опыты на младенцах, вводя им в кровь радиоактивные вещества. Хаус подкидывает эту информацию в надежде, что Кэмерон перестанет так печься о пациенте:

Кэмерон. И вас это не возмущает?

Хаус. Неважно, что я думаю. Важно, что думаешь ты.

Кэмерон. Развенчали его в моих глазах и думаете, что я буду вам помогать? Ошибаетесь. Пациент поступил плохо, но это ничего не меняет. Он по-прежнему заслуживает право распоряжаться собственным телом.

Кроме того, Эллисон умеет распознавать и удовлетворять специфические потребности других людей, возникающие в контексте отношений «доктор — пациент». Похоже, Хаус завидует этой способности, но не может (или не хочет?) развивать ее у себя. Так, в эпизоде «Материнство» команда наперегонки со временем пытается определить возбудителя эпидемии, поразившей новорожденных. Чтобы не дать инфекции распространиться, родителям запрещено контактировать с детьми. Кэмерон, в защитной одежде и перчатках, вместе с Чейзом снимает показания приборов у одного из младенцев и замечает, что из-за стеклянной стены изолятора на них смотрят родители девочки. Мы понимаем, что она мгновенно прониклась их переживаниями, когда говорит Чейзу: «Представь, каково это — не иметь возможности прикоснуться к собственному ребенку!» Чтобы обеспечить родителям хотя бы мимолетный контакт с больным ребенком, Кэмерон просит их подержать девочку, пока медсестра меняет ей пеленки. Хаус предполагает, что эмпатия Кэмерон объясняется скорее тем, что она сама побывала в сходной ситуации, чем особенностями ее характера:

Хаус. Чейз рассказал мне, как ты предложила родителям подержать младенца. Откуда ты это взяла? Потеряла кого-то? Потеряла ребенка?

Кэмерон. Умеете вы быть настоящим ублюдком…

Вторую попытку Хаус делает в «Будь что будет»:

Хаус. Ладно, сдаюсь! Так кто это был? У кого в твоей семье были проблемы с лишним весом?

Кэмерон. Вы думаете, что я могу заботиться о пациенте, только если знаю кого-то с такой же проблемой?

Хаус не верит, что отношения между врачом и пациентом обязывают первого заботиться о последнем. В тех редких случаях, когда Хаус проявляет заботу о пациенте, это объясняется неким сходством между ними. Например, на возникновение связи между Хаусом и Патриком («Недоумок») влияет общая любовь к игре на пианино. Аналогично собственный опыт внезапно обрушившейся инвалидности помогает Хаусу найти подход к Марку («Принцип необходимого знания» (2/11)). Если же такой параллели Хаус провести не может, пациент его, похоже, вообще не заботит.

В то время как для нашего любимого доктора (в абсолютном большинстве случаев) пациент — абстрактный индивид, Кэмерон видит каждого в сложной сети семейных и социальных отношений. Когда речь идет о принятии моральных решений, этика заботы заставляет прислушиваться к требованиям тех, о ком мы заботимся, и избегать причинения им вреда. Для Кэмерон этот принцип настолько важен, что она приходит в ярость, когда лесбиянка Ханна соглашается на пересадку части печени от своей подруги Макс, с которой втайне уже решила расстаться («Не будите спящую собаку») и упрекает Ханну в эгоизме и отказе признать свои обязательства перед Макс.

Кэмерон. Тебя совсем не волнует, через что сейчас проходит Макс? Ей в прямую кишку засовывают трубку. Потом из ее желудка возьмут мазок. Ей будет больно, очень больно. Но это ничто по сравнению с тем риском, на который она идет, ложась на операцию. Ты ведь совсем не любишь ее, так ведь?

Ханна. Я от нее ухожу не потому…

Кэмерон. Я не говорю о разрыве, я говорю об операции. Если бы ты хоть немного о ней заботилась, ты бы не позволила ей пойти на это вслепую.

Ханна. А ты бы сказала?

Кэмерон. Да.

Ханна. И умерла бы?

Вопрос Ханны подводит нас к еще одной важной проблеме:

Большинство феминисток оценили концепцию этики заботы как важный вклад в философию, поскольку она описывает женский опыт и вводит его в ту область знаний, где женщинам, по большей части, до сих пор не находилось места. Разумеется, и у этики заботы нашлись критики. Многих феминисток беспокоит (и вполне оправданно!), что, если теорию, базирующуюся на такой типично женской черте, как заботливость, ставить выше других видов морального суждения, женщины могут решить, что они должны заботиться о других всегда и везде, даже во вред себе.[102]

Поведение Кэмерон в некоторых ситуациях хорошее этому подтверждение. Снова обратимся к эпизоду «Материнство». Хаус требует, чтобы Эллисон сообщила родителям, что их ребенок очень болен и вряд ли доживет до следующего дня. Кэмерон не говорит родителям о всей серьезности ситуации, и Уилсон упрекает ее:

Уилсон. Эллисон, их ребенок умирает! Если родители не плачут после того, как ты ушла, значит, ты не сказала им правду.

Кэмерон. Мне так не кажется.

Уилсон. Ты хочешь, чтобы они оставались в неведении? Хочешь, чтобы они потом пришли и сказали: «Боже, наш ребенок умер, почему же вы нас не предупредили?»

Кэмерон. Значит, теперь мы беспокоимся, будут ли они на нас кричать?

Уилсон. Нет, мы беспокоимся о том, готовы ли они к возможной смерти их ребенка.

Кэмерон. Если их сын завтра умрет, думаете, их будет волновать то, что я им сегодня сказала? Им уже будет все равно, для них все изменится навсегда. Дайте этим бедным людям несколько часов надежды.

В дальнейшем мы узнаем, что муж Кэмерон умирал от рака на ее глазах, и понимаем, что этот опыт влияет на ее взаимоотношения с умирающими и их близкими. Этика заботы побуждает тщательно обдумывать каждое решение, особое значение придавая эмпатии.[103] Во взаимоотношениях Кэмерон с умирающими пациентами смущает не то, что они основаны на ее личном опыте, а то, что она позволяет эмоциям взять верх над способностью рассуждать здраво и действовать профессионально. В эпизоде «Принятие» (2/1) Кэмерон должна сообщить молодой женщине по имени Синди, что у той последняя стадия рака. Увидев в палате смеющихся Синди и Кэмерон, Уилсон подозревает, что Эллисон не сказала женщине правду о ее диагнозе:

Уилсон. Я так полагаю, ты ей это сейчас сообщала?

Кэмерон. Ну… я еще не дошла до главного, но я просто…

Уилсон. Чем ты занималась? Налаживала дружбу?

Кэмерон. Синди разведена. Ни детей, ни братьев и сестер, родители умерли…

Уилсон. Быть подругой — это не твоя работа. И оно этого не стоит. Понимаешь?

В этот момент Кэмерон и признается Уилсону, что, если бы она не вышла замуж за своего друга, он умер бы в одиночестве — совсем как Синди. В этой ситуации Кэмерон не решает абстрактную моральную проблему в новом контексте — она воскрешает в памяти собственный опыт и не может отделить эмоции от ситуации, требующей ее вмешательства. Ее личная история мешает выполнять врачебные обязанности. Разумеется, Кэмерон не следует совсем игнорировать роль эмпатии при решении нравственной проблемы: эмоции действительно могут помочь определить потребности других, научить иному видению. Тем не менее. чрезмерная заботливость Кэмерон часто дорого ей обходится. По мере развития сериала эта чрезмерность все чаще подталкивает ее к использованию хаусовских приемов во имя «заботы» о пациентах. В эпизоде «Будь что будет» Кэмерон тайно (и нарушая закон!) делает укол пациенту, чтобы не дать ему покинуть больницу: «Я думала, что ему нельзя выписываться, и ввела три грамма фенитоина. Я не могла позволить ему уйти». Увы, чрезмерная забота о пациентах делает Кэмерон похожей на Хауса.

Видимо, самым разумным будет признать отсутствие универсального подхода к моральному суждению, который гарантировал бы благополучие всех сторон. Но Кэмерон привлекает наше внимание к этике заботы и являет собой столь желанный контраст Хаусу. Давайте же надеяться, что, прикрываясь заявлениями вроде того, что Кэмерон — не больше чем «плюшевая игрушка, сшитая доброй бабушкой», Хаус чему-то учится у нее.

В эпизоде «Отказ от реанимации» Хаус интубирует знаменитого трубача Джона Генри Джайлса, несмотря на просьбу пациента позволить ему спокойно умереть. Члены команды, особенно Форман, протестуют:

Форман. Вы ввели ему трубку, а он не хотел, чтоб его интубировали! У него официальная бумага с отказом от peaнимации!

Хаус. Интубировать или не интубировать — вот в чем большой этический вопрос! Я вообще-то надеялся, что мы сможем избежать этого. Может, просто займемся лечением?

Разумеется, Хаус поставит Джайлсу верный диагноз, вылечит его, все закончится наилучшим образом и благодарный музыкант подарит доктору свой саксофон. Но счастливый конец не отменяет того факта, что с точки зрения закона Хаус нанес пациенту «оскорбление действием», засунув в горло трубку без его согласия. Был ли этот поступок безнравственным?

«Большой этический вопрос» возникает из-за конфликта двух идей, каждая из которых по отдельности не вызывает возражений: 1) врачи должны делать то, что наилучшим образом отвечает интересам пациентов, и 2) пациенты имеют право контролировать то, что врачи делают с их телами. Разрешение этой дилеммы невозможно без присвоения приоритета нашим идеалам. Тут мы вступаем в сферу биоэтики — области философии, включающей этический анализ медицинских решений.

Принципизм^{30}, хорошо известный в биоэтике подход, сводит этическое поведение к следующим правилам: никому не вредить, помогать людям, позволять им принимать собственные решения и быть справедливым. Биоэтики часто называют эти принципы «благодеянием», «невреждением» (или «непричинением вреда»), «автономией» и «справедливостью».[104] Большинство самых ярких моментов сериала («Поверить не могу, что он это сделал!») связаны с тем, что Хаус беспечно эти принципы нарушает.

Непричинение вреда, самый древний принцип этического поведения, возводят к античной врачебной заповеди primum non nocere — «Прежде всего — не навреди!». Его можно трактовать узко («никогда не наноси вред») или широко («не рискуй, наноси только тот вред, который однозначно оправдан медицинскими показателями»). Врач, понимающий этот принцип буквально, не станет, к примеру, ампутировать гангренозную конечность, в то время как приверженец более свободной трактовки сочтет вред от ампутации оправданным. Когда Хаус намеревается сделать биопсию спинномозгового нерва пациентке с врожденной нечувствительностью к боли, что неоправданно диагностически и может вызвать паралич, он нарушает этот принцип в обеих его интерпретациях («Бесчувственная» (3/14)).

Если принцип невреждения требует просто стараться не сделать хуже, принцип благодеяния требует действовать и помогать. Как правило, Хаус придерживается принципа благодеяния, хотя пациент с тараканом в ухе наверняка рассчитывал на более расторопное применение этого принципа. Чтобы в очередной раз увильнуть от своих обязанностей в амбулатории, Хаус вызвал у этого пациента паралич и устроил показательный дифференциальный диагноз, хотя знал ответ заранее («Один день, одна комната»).

Автономия, принцип уважения к пациенту, гласит, что люди должны иметь право контролировать свою жизнь. Врачи не могут просто начать лечить пациента — они должны сообщить обо всех существующих возможностях и подчиниться его решению — этот процесс называется получением информированного согласия. Интубируя Джайлса, Хаус нарушает этот принцип.

Принцип справедливости требует, чтобы медицинские ресурсы были равно доступны всем, а затраты на их поддержание в должном объеме не ложились бременем на какую-то одну часть общества. Понятно, что следовать ему трудно: потребности людей в медицинском обслуживании различны. Принцип утверждает справедливое распределение ресурсов, но не объясняет, как эти ресурсы поделить. В качестве иллюстрации этого принципа (а точнее — его несоблюдения) вспомним ситуацию с МРТ-сканером, дорогостоящим аппаратом, который Хаус и его команда так любят ломать («Эйфория, часть I» (2/20)):

Чейз. Магнитно-резонансный сканер вышел из строя по меньшей мере на две недели.

Хаус. Уже не важно. Мы явно не сможем сделать МРТ этому пациенту.

Кэмерон. Нет… но в больнице есть другие врачи и другие пациенты.

При справедливом подходе Хаусу следовало бы принимать во внимание потребности окружающих.

Принципы и приоритеты Хауса не всегда ясны, но один кажется очевидным: Хаус уверен, что благодеяние важнее, чем непричинение вреда. В «Куда ни кинь» он заявляет, что клятва Гиппократа его «не впечатлила» (при этом он и слов ее толком не знает) и что почти все выписываемые им лекарства либо опасны, либо вызывают привыкание. Другими словами, он всегда готов рискнуть причинить вред пациенту ради того, чтобы в перспективе ему помочь. Хаус игнорирует принцип непричинения вреда не только в строгой его трактовке, но и в мягкой, ибо осторожность не входит в список хаусовских достоинств. Мы видели, как он назначает очень болезненную колоноскопию без анестезии, стирает память электрошоком, намеренно ухудшает состояние больного ребенка. Тем не менее первенство благодеяния перед непричинением вреда не означает, что Хаус только и делает, что вредит своим пациентам. В эпизоде «Отвлекающие раздражители» (2/12) обширные ожоги пострадавшего делают обычные диагностические тесты слишком опасными, поэтому Хаус и его команда ищут альтернативные методы получения необходимой информации. Но, как бы то ни было, уменьшение вреда не является его главным приоритетом. Если страдания, причиняемые процедурой, уравновешиваются потенциальной пользой, Хаус назначает процедуру.

Когда доходит до выбора между благодеянием и автономией, приоритеты Хауса менее четки. Чаще всего он выбирает благодеяние, относясь к процедуре получения информированного согласия как к очередной нелепой помехе. Порой он нагло игнорирует решения пациентов, как в случае с интубацией Джайлса или с введением в кому Эзры Пауэлла, чтобы провести процедуры, от которых тот недвусмысленно отказался («Официальное согласие» (3/3)). Порой он просто лжет, например говорит бейсболисту, что назначенный ему гормональный препарат люпрон — все равно что витаминная добавка, «молочко с кальцием» («Спортивная медицина»). И конечно, Хаус не прочь запугать пациентов и их родных, чтобы быстрее получить согласие, или заручиться помощью Уилсона в манипулировании ими.

Хаус явно не считает автономию своих больных чем-то заслуживающим первостепенного внимания; для него важнее их благополучие. Он скорее сделает то, что для пациентов лучше, чем то, чего они хотят. Почему между желаниями людей и их действительными потребностями часто такая пропасть? Да потому что они идиоты!

Но порой и Хаус готов принять решение пациента, даже если оно не удовлетворяет его интересам. Яркий пример — Ребекка Адлер из пилотного эпизода.

Хаус предполагает, что у девушки свиной цепень в мозгу. Хотя у него нет доказательств, он готов подтвердить свою гипотезу относительно безопасным лечением. Ребекка, которая после нескольких неверных диагнозов скептически относится к идеям Хауса, отказывается от терапии, предпочитая выписаться из больницы и умереть дома. Хаус пытается переубедить ее, но не особо настаивает, даже когда члены команды предлагают способы принуждения:

Форман. Может, нам получить решение суда? Пойти против ее желания, сказать, что она не способна принять решение…

Хаус. Но она способна.

Кэмерон. Но мы можем сказать, что болезнь сделала ее невменяемой.

Форман. Так часто бывает.

Хаус. Не в этом случае.

Уилсон. Хаус на это не пойдет. Она больше не медицинский случай для него. Он ее уважает.

Кэмерон. Так из-за того, что вы ее уважаете, вы позволите ей умереть?

Хаус. Я решил это дело. Моя работа здесь закончена.

Отличает ли что-то Ребекку от других пациентов или это просто каприз Хауса? Объяснение Уилсона не выдерживает критики — Хаус уважает Джайлса и Пауэлла больше других своих пациентов, но игнорирует их решения.

Да, Хаус занимает твердую этическую позицию, но основана она на исключительно своеобразном понимании принципа автономии. Так, в традиционной трактовке доктрина информированного согласия требует, чтобы согласие пациента на медицинское вмешательство было сознательным, добровольным и информированным. Для получения такого согласия медики должны сообщить пациенту диагноз, разъяснить цели, риски, альтернативные методы и возможные последствия лечения и спрогнозировать дальнейшее развитие событий в случае отказа от предлагаемых назначений. Тут как минимум два узких места: соглашение может оказаться недобровольным, как в случаях, когда пациента вынудили его дать, либо недостаточно информированным, если данные, предоставленные пациенту, были неточными или неполными.

Хаус считает, что пациент не является полностью информированным, пока болезнь не диагностирована. У Эзры Пауэлла нет диагноза. Поскольку он не знает, что именно с ним не так, его решение умереть не является обоснованным. Лечащий врач Джона Генри Джайлса диагностировал у него болезнь Лу Герига, но Хаус считает, что врач ошибся. Поэтому Джайлс, принимая решение об отказе от реанимации, был дезинформирован, и его отказ недействителен. Ребекка же обладает всей информацией, которую Хаус может ей предоставить. Главное отличие случая Ребекки от двух других сформулировано в последней реплике Хауса: «Я решил это дело. Моя работа здесь закончена».

Вдобавок к своеобразному пониманию информированности пациента, Хаус еще и крайне невысокого мнения о так называемом согласии по доверенности, когда за человека, который не может реализовать свое право выбора самостоятельно, решение принимает его представитель, обычно член семьи. Задача представителя пациента состоит в том, чтобы действовать так, как, по его мнению, действовал бы сам пациент, будь у него возможность. У Хауса есть основания с подозрением относиться к этому процессу потому, что он знает, к каким последствиям это привело в его случае: согласившись на операцию по удалению омертвевшей мышцы, Стейси, представитель Хауса, поступила наперекор его решению («Три истории»). Доверенное лицо больного может и не нарушить выраженные пациентом желания напрямую, но может просто их не знать. Поэтому согласие по доверенности часто основывается на том, что сам человек считает лучшим для своего подопечного.

Хаус, никогда не забывающий о скрытых мотивах и способности людей к самообману, сомневается, что члены семьи знают, что действительно лучше для их родственника. Одно из редких исключений — эпизод «Недоумок», в котором гениальный диагност доверяет принятие решения об удалении поврежденного полушария мозга отцу пациента-саванта.^{31} В этом случае отец действительно лучше, чем кто бы то ни было, включая Хауса, может определить, что пойдет на пользу его сыну.

Итак, мы знаем, что Хаус ставит благодеяние выше непричинения вреда и, как правило, выше автономии. А как насчет справедливости? В реальном мире этот вопрос больше всего занимает людей при распределении ограниченных ресурсов. В мире сериала «Доктор Хаус» ресурсов почти всегда хватает.

Никто не задумывается о том, во сколько обходится Принстон-Плейнсборо содержание команды из четырех врачей, которые ведут пару-тройку пациентов в месяц и заказывают для каждого уйму дорогостоящих анализов. Никто — кроме председателя правления больницы Эдуарда Воглера. К несчастью для сторонников справедливого здравоохранения, Воглер по замыслу создателей сериала служит скорее личной Немезидой Хауса, чем средством исследования неравного доступа к медицинским ресурсам.

В тех редких случаях, когда Хаус задумывается о финансовой стороне здравоохранения, он с готовностью манипулирует системой, чтобы помочь тем, кто действительно нуждается, но нетерпим к халявщикам. Первая из этих взаимодополняющих установок показана в эпизоде «Трудности перевода» (2/10), где мы узнаем, что Хаус выписывает лекарства, оплачиваемые по программе Medicaid,^{32} для нестандартного применения (например, виагру для улучшения работы сердца пожилой женщине), так что его пациенты получают то, что им нужно. В эпизоде «Ошибка» мы наблюдаем вторую тенденцию: Хаус в свойственной ему манере запугивает молодого человека, который тратит деньги на дорогие наручные часы и электронные игрушки типа МРЗ-плеера, но экономит на медицинской страховке. Раздражение Хауса может усиливать тот факт, что пациент использует бесплатный ресурс — больничное время, — которое мог бы с большей пользой использовать кто-то, кому помощь нужнее.

В тех редких случаях, когда в сериале затрагиваются вопросы распределения ресурсов, внимание сосредоточено не на больничном бюджете и не на вопросах медицинской страховки (зрителям было бы скучно!), но на куда более драматичной теме донорских органов. Принцип справедливости требует, чтобы этот ресурс распределялся беспристрастно. «Беспристрастность», однако, не означает случайного порядка. Донорские органы можно разыгрывать в лотерею или раздавать но принципу «кто первый встал, того и почки», но такие методы не гарантируют, что органы получат те пациенты, которые больше всего в них нуждаются. Так как же соблюсти справедливость?

Философ Джон Роулз (1921–2002) говорил, что мы можем оценить справедливость системы, задав вопрос: одобрит ли ее здравомыслящий человек, не зная, каким будет его статус в этой системе?[105] Представьте, что в какой-то момент вам может потребоваться пересадка и вы ничего не знаете а своем социальном и финансовом положении и о состоянии здоровья. Какую систему вы предпочтете? Вероятно, такую, где 1) приоритетом пользуются пациенты с самыми неотложными потребностями, 2) богатство пациентов и их положение в обществе не принимаются во внимание и 3) пациенты с хорошими шансами на успешный результат пересадки пользуются преимуществом перед теми пациентами, чьи шансы на выживание пересадка повышает незначительно либо не повышает вовсе. Учебная больница Принстон-Плейнсборо стремится проводить в жизнь политику распределения органов, удовлетворяющую всем перечисленным условиям. Поэтому комиссия по трансплантации всегда рассматривает целый комплекс факторов.[106] Некоторые обстоятельства, например болезнь, вызванная образом жизни пациента или его нежеланием лечиться, автоматически исключают его из списка кандидатов на пересадку, поскольку снижают шансы на долгосрочные положительные результаты (так, пациенту с зависимостью от викодина вряд ли дадут новую печень, чтобы он мог и ее разрушить).

В двух эпизодах мы видим, как Хаус борется за право своих пациентов на пересадку. Когда у Карли, энергичной бизнес-леди, страдающей булимией, находят тяжелую форму застойной сердечной недостаточности, спровоцированной приемом рвотного, Хаус идет в комиссию, чтобы защитить интересы Карли («Контроль»). Понимая, что поведение пациентки лишает ее права на пересадку сердца, Хаус лжет комиссии, чтобы спасти женщине жизнь, ставя благодеяние выше справедливости. Мы никогда не узнаем, привела ли ложь врача к тому, что другой кандидат на пересадку (полностью отвечавший критериям комиссии) умер без донорского сердца. В эпизоде «Секс убивает» Хаус не доходит до обмана комиссии, чтобы его пожилой подопечный Генри получил новое сердце, но ясно дает понять, что роль врача — заботиться об интересах пациента, а не о мировой справедливости. После того как Генри отказывают в пересадке, между Хаусом и Кэмерон происходит следующий разговор:

Кэмерон. Я написала апелляцию совету директоров по решению комиссии по трансплантации. Сослалась на то, что предубеждение против вас повлияло на их врачебное мнение. Нужна ваша подпись.

Хаус. Они сделали правильный выбор.

Кэмерон. Вы же так не считаете. Вы сказали комиссии…

Хаус. Я защищал своего пациента. (Подписывает апелляцию.)

Кэмерон. Тогда почему вы…

Хаус. Защищаю своего пациента.

Хаус выступает скорее на стороне принципа благодеяния, чем справедливости, в обоих случаях он демонстрирует нехарактерную для него нерешительность. В первом он сам идет в палату, чтобы убедиться, что Карли действительно хочет жить, во втором — прямо говорит, что комиссия приняла верное решение. Это можно расценить как сомнения в том, что благодеяние важнее справедливости, но мы думаем, что точка зрения Хауса не столь однозначна: он считает, что, даже если приоритет принадлежит справедливости, не врачебное дело помогать ее торжеству. По Хаусу, дело врача — помогать своим пациентам, а не забивать себе голову идеями всеобщей справедливости.

Прав ли Хаус, заявляя, что его не впечатлил принцип «не на вреди»? Вероятно, лучше переформулировать этот вопрос: насколько осторожным должен быть врач, если он рискует нанести пациенту вред своим вмешательством? Принцип непричинения вреда, даже в его мягкой (и, полагают авторы, более приемлемой) интерпретации, требует не рисковать без необходимости и всегда здраво оценивать возможные последствия. Даже самый осторожный человек согласится на небольшой вред или пойдет на небольшой риск, если в результате получит большое благо. Например, мало кто отказывается от прививок, хотя они приносят небольшой вред (боль) и сопряжены с невысоким риском очень серьезного вреда (смерть). Но осторожный человек воспротивится рискам, превышающим эти минимальные уровни.

Хаус идет на риск, зашкаливающий по меркам обычных людей: он не только с готовностью принимает небольшой вред или ничтожно малый риск очень серьезного вреда, но и назначает процедуры, которые сопряжены с высоким риском самых ужасных последствий. Так, в «Аутопсии» диагност останавливает сердце маленькой девочке (фактически убивает ее, хоть и на время), чтобы спасти ей жизнь. Разумеется, Хаус делает это в надежде, что пациенты в итоге получат большую выгоду — им поставят диагноз и вылечат. И он добивается своего. Его методы могут быть радикальными, но они спасают жизни — жизни, которые при более консервативном подходе были бы, скорее всего, потеряны.

Принцип «Полезность действий определяется их вкладом в общее благо» лежит в основе этической теории, известной как утилитаризм. Согласно этой теории, моральная ценность поведения или поступка определяется его полезностью. Идеал утилитаризма — наибольшая польза для максимального количества людей, поэтому иногда следует причинить вред, если это позволит увеличить потенциальное благо или избежать большего вреда. В этом месте многие начинают воображать всякие страсти, например, что утилитарист одобрит убийство бродяги с последующим распределением его органов между четырьмя людьми, которые нуждаются в пересадке, на том основании, что четыре живых человека лучше, чем один. В действительности рассудительный утилитарист не одобрит таких акций. Разделка бомжей «на запчасти» приведет к непредусмотренным негативным последствиям, включая широкое распространение в обществе недоверия к системе здравоохранения.

По крайней мере по отношению к своим пациентам Хаус — лучший утилитарист на телевидении со времен Спока из «Стар Трек», заявлявшего: «Потребности большинства превыше потребностей меньшинства». Как говорит Хаус в эпизоде «Детоксикация» (1/11): «Я беру на себя риск, и порой пациенты умирают. Но, если не рисковать, умирает больше пациентов, так что моя самая серьезная проблема — я проклят способностью считать». Хаусовская «способность считать», когда речь идет о человеческих жизнях, может показаться холодной и циничной, но в конце концов его готовность нанести вред пациентам дает лучшие результаты.

Что же до приоритета благодеяния над автономией, мы видим, что решения пациентов могут повлиять на Хауса только в случае, если он считает их информированными, а для этого нужен точный диагноз. Этот принцип, мягко говоря, — полное безумие. Он означает, что пациенты полностью предоставлены на милость своего врача, пока он не узнает, что с ними не так. Пациенты обратились за помощью, и они определяют, соглашаться ли на лечение после постановки диагноза, но все решения в промежутке между двумя этими моментами принимает Хаус! Конечно, Кадди никогда не поддерживала и не поддержит Хауса в этом вопросе. Похоже, и сам диагност понимает, что с прагматической точки зрения выгоднее объяснять пациентам и их родственникам, что он собирается делать. Их сопротивление может подсказать ему, как быстрее получить нужную для диагноза информацию.

Однако хаусовская концепция «информированного согласия» помогает нам поставить еще один важный вопрос. Отбросим такой критерий информированности, как «Вы не являетесь информированным, пока Хаус не признает вас таковым». Какое количество информации вообще является достаточным? Форман, пытаясь объяснить далеким от медицины родителям пациента детали лечения, быстро понимает бесполезность своих попыток: «Простите, я объясню это как смогу, но рассчитывать, что вы полностью поймете, как мы собираемся лечить вашего сына, и сможете дать информированное согласие… — это с моей стороны безумие. Хорошо, вот то, что вам нужно знать: это опасно, это может убить его, вам следует согласиться» («Отцовство» (1/2)). Положа руку на сердце, можно ли ждать от пациентов и их родственников полного понимания медицинских тонкостей? Форман прав, сосредоточившись на наиболее значимой информации — на риске, связанном с операцией (хотя зритель надеется, что он все же сообщил родителям немного больше подробностей за кадром).

Тем, кто принимает решение, не нужно знать все медицинские тонкости, но необходимо понимать, что может пойти не так и с какой вероятностью. Но, приняв это допущение, мы сталкиваемся с новым вопросом: сколько информации нужно сообщать пациенту? Скажем, если пациенту предстоит операция на сердце, должен ли он знать, сколько таких операций провел его хирург и сколько из них закончились неудачно? Или какова статистика таких операций по больнице в целом? Для разбирающегося в математической статистике пациента эта информация может оказаться существенной, остальных же приведет в еще большее замешательство в ситуации и без того сложной.

Ну и под конец о справедливости. Как мы поняли, Хаус считает, что врачи должны защищать своих пациентов, не отвлекаясь на рассуждения о всеобщем благе. В реальном мире врачам приходится не только горой стоять за своих пациентов, но и периодически сталкиваться с администраторами, отстаивающими свою обязанность справедливо распределять больничные ресурсы. В сериале эту сторону больничной жизни нам почти не показывают. Даже при том, что Хаус и Кадди часто конфликтуют из-за хаусовских экстремальных методов диагностирования, Кадди редко разыгрывает бюджетную карту. Тем не менее, похоже, это удачное разделение труда: одни — лечат, другие — считают деньги. От мысли о докторах, занимающихся рационированием^{33} у постели больного, становится не по себе, но должен же кто-то следить, чтобы ресурсов хватало. Проблема в том, что, освободив лечащих врачей от забот о больничном бюджете, мы можем, лишиться лучших сторонников перемен в здравоохранении. Например, система распределения донорских органов устроена так, чтобы предоставлять органы тем пациентам, кто быстрее умрет без пересадки и с большей вероятностью выживет после: учитывая утилитаристскую жилку Хауса, она должна его устраивать. Но он все равно постоянно обманывает эту систему, и трудно его за это винить — ведь он делает это ради блага своих пациентов.

Хаус любит нарушать правила, дресс-код, скоростной режим, приличия и даже принципы биоэтики. Его нравственные приоритеты зачастую спорны, а решения порой просто возмутительны. Но за всем, что он делает, лежит на удивление последовательное мировоззрение.

Хотя никто из авторов этой главы не хотел бы, чтобы Хаус был их лечащим врачом, они бы не отказались поработать вместе с ним в комитете по этике. Подумать страшно, какой спор пришлось бы проиграть Хаусу, чтобы заставить его на это пойти…

Марк Уиклер

ХАУС И ПАТЕРНАЛИЗМ^{34}

«Не всегда получаешь то, что хочешь»

Последний эпизод первого сезона, «Медовый месяц» (1/22), заканчивается песней Мика Джаггера «Не всегда получаешь то, что хочешь»:

Не всегда получаешь то, что хочешь,
Ты не можешь всегда получать то, что хочешь,
Но иногда, если постараешься, ты поймешь, что получил
То, что тебе нужно.

Таким ненавязчивым способом создатели сериала в очередной раз напоминают: пациенты не всегда получают то, что хотят (их мнению и желаниям не придают значения), но получают то, что им, по мнению Хауса, нужно (анализы и процедуры, которые позволят успешно диагностировать и лечить их болезни). Хаус постоянно практикует патернализм, без согласия пациентов решая, что для них лучше.

Патернализм явно противоречит общепринятым нормам медицинской этики, в частности принципу информированного согласия.[107] Однако Хаус убежден: он знает, что лучше для его пациентов, и раз за разом демонстративно игнорирует их желания. Для него информированное согласие — бессмысленный ритуал и помеха в назначении процедур, для пациентов, по его мнению, совершенно необходимых. Для Хауса цель — возвращение пациенту здоровья — оправдывает средства, в число которых входит давление, утаивание информации, манипулирование, ложь и даже проникновение в жилище со взломом. Эти средства являются патерналистскими при соблюдении двух условий: 1) направлены на благо пациента, а не других лиц (например, самого Хауса или больницы Принстон-Плейнсборо в целом) и 2) объектом принуждения, обмана и т. д. является тоже сам пациент.

Эпизод «Медовый месяц» иллюстрирует важность первого условия. Марк, муж бывшей возлюбленной Хауса Стейси, полностью парализован. Хаус считает, что знает причину паралича — острая перемежающаяся порфирия. Чтобы подтвердить диагноз, он предлагает спровоцировать у Марка судорожный припадок и взять во время него мочу на анализ. Это рискованно, и Марк отказывается. Однако Хаус (Стейси на его стороне и просит провести тест) все-таки вызывает приступ, несмотря на протесты пациента и всех членов своей команды.

Проведение процедуры против воли Марка — пример патернализма, но только при условии, что главной целью Хауса было принести ему пользу (диагностировав и вылечив заболевание). Поступок Хауса нельзя было бы назвать патерналистским, если бы он стремился укрепить репутацию и продвинуться по службе либо задобрить Стейси.

Создатели сериала показывают нам Хауса как врача, который, как бы ужасно он себя ни вел, всегда стремится вылечить своих пациентов. Парадоксально, но, несмотря на кошмарное обращение с больными, диагност готов практически на все, чтобы вернуть им здоровье. Поэтому, когда мы видим, что он применяет давление и обман, чтобы обеспечить пациентам анализы и лечение, то, в отсутствие доказательств обратного, можем предположить, что его поступки удовлетворяют первому условию патернализма.

Однако необходимо выполнение и второго условия — принуждать и обманывать именно самого пациента. Так, в эпизоде «Принцип необходимого знания» Хаус вынуждает пациентку признаться в приеме риталина, заставив поверить, что держит в руках положительный анализ на токсины (на самом деле — меню больничного кафетерия). Это пример патерналистского обмана, цель которого — получение информации, необходимой для постановки диагноза и лечения. Однако Хаус часто обманывает не пациента, а других людей (например, врачей или членов семьи больного), что не может рассматриваться как патернализм. Сравним сцены из эпизодов «Яд» (1/8) и «Любовь зла» (1/20). В первом случае Хаус полагает, что симптомы подростка объясняются отравлением каким-то пестицидом. Если его диагноз верен, показано лечение гидролазой. Узнав, что в случае неверного диагноза гидролаза может повредить, мать подростка отказывается от терапии. Чтобы добиться согласия, Хаус зачитывает ей текст отказа от лечения, вставляя в стандартную форму провокационные фразы типа «Если мой сын отбросит коньки, то это не вина больницы» и «Я понимаю, что врачи расценивают мое решение как абсолютно идиотское». Разумеется, под таким давлением мать соглашается на лечение. В эпизоде «Любовь зла» у пациента по имени Харви Пак долгая садомазохистская связь с девушкой-«госпожой». Когда Харви отказывается от операции, Чейз пытается добиться его согласия, используя характерные для садиста приемы психологического давления. Когда это не помогает, команде приходится звать на помощь девушку Харви, у которой гораздо больше опыта в таких делах, чем у Чейза. Тактики, использованные в сериях «Яд» и «Любовь зла», далеко заходят за черту, отделяющую «убеждение» от «незаконного воздействия». И только в последнем случае поведение врачей можно назвать патерналистским, поскольку оно направлено на пациента.[108]

Как и следовало ожидать, сериал предлагает зрителям сразу несколько причин занять сторону Хауса. Результат насильственных действий хромого доктора почти всегда оказывается лучше, чем если бы пациент получил желаемое. Соответственно, нам последовательно внушают, что врачи — по крайней мере Хаус — действительно знают, что нужно больным. Эта мысль лишь укореняется в наших головах, когда сами пациенты признают, что довольны хорошим результатом и не выказывают ни гнева, ни сожаления. Некоторые даже благодарят Хауса.

В «Медовом месяце» тест, проведенный Хаусом вопреки воле Марка, подтверждает предполагаемый диагноз, и диагност назначает лечение. Мы видим, как Марк, к которому вернулась чувствительность, шутливо предлагает Стейси заняться армрестлингом. Оба счастливы, и Марк не держит зла на Хауса. Единственный комментарий, который он отпускает: «Он все-таки маньяк». На случай, если кто-то из зрителей не до конца понял послание авторов сериала, песня Rolling Stones в конце эпизода прямым текстом говорит, что давать пациентам то, что им нужно, важнее, чем выполнять их желания.

В другом эпизоде Хаус, несмотря на письменный отказ от реанимации, подключает парализованного саксофониста Джона Генри Джайлса к аппарату искусственного дыхания, чтобы сделать анализы. Двумя годами ранее известный врач диагностировал у музыканта неизлечимое генетическое заболевание — болезнь Лу Герига. Хаус не соглашается с диагнозом, ставит свой и назначает лечение. В конце эпизода выздоровевший Джон Генри говорит Хаусу: «Спасибо, что не сдались». Если бы Хаус пошел навстречу желанию пациента, Джайлс умер бы парализованным, а не покинул больницу на своих ногах. Нам снова демонстрируют — «Хаус знает, что делает», его патерналистский подход предотвратил ненужную и преждевременную смерть, и пациент ему благодарен.

Наиболее ярко патернализм показан в эпизоде «Три истории», где Хаус сам оказывается в положении пациента. Читая студентам лекцию, Хаус рассказывает о собственном опыте, и мы наблюдаем описываемые события в коротких ретроспекциях. Ишемический инфаркт мышцы правого бедра привел к ее некрозу, и Хаус постоянно испытывает сильнейшие боли. Кадди, в то время еще не администратор, а врач, рекомендует ампутацию, утверждая, что операция спасет Хаусу жизнь, но он не соглашается. Он хочет рискнуть ради шанса полностью сохранить функции ноги и требует провести операцию шунтирования. Операция сделана, но улучшения нет, и герой Хью Лори испытывает едва ли не более сильную боль. Он все еще не соглашается на ампутацию и просит, чтобы его ввели в медикаментозную кому: получить передышку от боли. Когда Хаус отключается, его невеста Стейси просит Кадди удалить мертвую мышцу — эта операция сохранит Хаусу и жизнь, и ногу, но сделает его инвалидом. Обе знают, что Хаус не хочет этой операции, но с одобрения Стейси Хауса оперируют. Он получает лечение, в котором, по мнению Кадди и Стейси, нуждается, а не то, которое он хочет. Проведенная против воли Хауса операция прошла успешно, однако он испытывает жестокую хроническую боль и не может ходить без трости.

Несмотря на такой результат, обмен репликами между студентами и Хаусом в конце лекции демонстрирует скорее одобрение принятого решения:

Хаус. Из-за объема удаленной мышечной ткани подвижность ноги пациента была серьезно нарушена. Пациент продолжает испытывать хронические боли.

Первый студент. Она не имела права так поступать!

Студентка. У нее была доверенность.

Первый студент. Она знала, что он не хотел операции.

Студентка. Она спасла ему жизнь.

Второй студент. Мы не знаем этого. Возможно, с ним все было бы в порядке.

Первый студент. Это неважно. Это выбор пациента.

Студентка. Пациент — идиот.

Хаус. Все они в основном идиоты.

Типичная для Хауса оценка умственных способностей пациентов — провокационная и утрированная. Тем не менее она подтверждает патерналистский вывод, что пациенты, включая самого Хауса в этой роли, не знают, что им нужно на самом деле.

Очень редко в сериале желания пациентов ставят во главу угла, однако отказ от патернализма в этих случаях предстает сомнительным решением. Например, в эпизоде «Навсегда» (2/22) молодая женщина по имени Кара убивает своего грудного сына Майкла. У женщины комплекс вины, но Хаус пытается убедить ее в том, что убийство произошло из-за вызванного пеллагрой психоза и Кара не может нести ответственность за свой поступок. Однако она все равно отказывается от лечения со словами: «Я не хочу жить». В следующей сцене Хаус сообщает о ее решении Форману, и между ними происходит следующий диалог:

Хаус. Она сказала: «Нет».

Форман. Объявим недееспособной, назначим медицинского поверенного…

Хаус. Она была недееспособной. Теперь она в здравом уме и имеет право отказаться от лечения.

Форман. Вы не можете уйти просто так! Вы должны отговорить ее!

В этом случае желанию пациента как раз не надо было идти навстречу. Возможно, Кара и не безумна, но она явно эмоционально неадекватна, в результате чего ее мышление и способность принимать решения нарушены. Зрители, вероятно, согласятся с Форманом: перед тем как «просто уйти», следовало рассмотреть другие возможности.

Хотя представленные в сериале аргументы в пользу патернализма могут казаться убедительными, приемлемость этого принципа в реальном мире остается под вопросом. Во многих отношениях вымышленная среда, в которой существуют врачи и пациенты Принстон-Плейнсборо, — сказка. Почти каждый эпизод заканчивается спасением еще одной жизни. К сожалению, в действительности диагнозы и прогнозы значительно менее точны, а неизлечимые и смертельные болезни встречаются гораздо чаще. Например, в «Медовом месяце» Хаус оказывается прав с диагнозом, Марк получает положенное лечение и к концу эпизода уверенно движется к выздоровлению. Но в реальном мире врач может ошибиться и процедура, назначенная против воли пациента, может оказаться смертельной. В эпизоде «Отказ от реанимации» Хаус доказывает, что у Джайлса нет болезни Лу Герига, и операция избавляет саксофониста от паралича. В реальном мире первый диагноз мог быть верен, а повторно назначенные анализы и процедуры только прибавили бы пациенту страданий.

Разумеется, зрители задумались бы над патерналистским подходом Хауса, если бы Марк умер от приступа или у Джона Генри действительно оказалась бы неизлечимая болезнь. Когда врачи выбирают диагностические методы и терапию в реальном мире, результаты всегда неизвестны. В лучшем случае можно предположить вероятность того или иного исхода и взвесить потенциальные пользу и вред каждого. Поэтому оценивать патернализм Хауса и его команды нужно в момент принятия решения, а не по факту выздоровления пациента.

В мире сериала больные, желания которых были проигнорированы, обычно благодарны Хаусу за верную постановку диагноза и терапию. Но в реальной жизни бывает иначе. Сравним реакции Марка и Джона Генри с реакцией человека, которого лечили против его воли, Дональда (Дакса) Кауарта.[109]

В 1973 году двадцатипятилетний Дакс в результате взрыва пропана получил ожоги значительной поверхности тела. Несмотря на его настойчивые и неоднократные протесты и заключение психиатра о его вменяемости, Даксу назначили лечение, причем исключительно болезненное. Он выжил, но остался изуродованным, потерял зрение и возможность пользоваться руками. Со временем Дакс свыкся со своим положением, получил юридическое образование, женился и сейчас удовлетворен качеством своей жизни, но по-прежнему не может простить тех, кто проигнорировал его желания, и активно занимается защитой прав пациентов, в частности права на отказ от лечения.

Почему Дакс до сих пор зол на врачей? В конце концов, он признает, что радуется жизни и что умер бы, если бы не их патернализм. В документальном фильме «Случай Дакса»[110] он приводит два аргумента. Во-первых, считает, что средства (несколько месяцев страшной боли и невыносимых страданий, сопровождавших лечение ожогов) не оправдывали цель (спасение его жизни) и, если бы ему пришлось снова делать выбор, он, даже зная, каким будет результат, снова отказался бы от лечения. Во-вторых, он ценит свободу личности и возможность делать выбор самостоятельно и испытывает ярость от того, что другие (мать и врачи) приняли решение за него. Первый аргумент Дакса помогает выявить изъян в утверждении, что блестящий клиницист (каким является Хаус) знает, что лучше для пациентов. Благодаря медицинскому образованию и опыту, врачи могут спасти пациента, однако сохранение жизни не всегда отвечает его интересам. Если есть варианты лечения (а невмешательство — один из вариантов), определение приоритетов конкретного пациента (оценка потенциальных благ и потерь) зависит от предпочтений и ценностей самого больного. Для Дакса избавление от боли и страданий, связанных с лечением ожогов, было важнее сохранения жизни. Поэтому, несмотря на хороший результат, нельзя сказать, что лечение вопреки его воле было лучшим выбором, чем отказ от лечения вообще.

Случай Дакса ставит под сомнение аргументы в пользу патернализма команды Хауса. В чем нуждаются пациенты? Уверенный ответ диагноста: в здоровье и долголетии. Но, как мы видим, цели и ценности человека, оказавшегося в больнице, могут быть совсем иными. Дакс ставил свободу и отсутствие боли выше здоровья и долголетия. Случай самого Хауса в этом отношении показателен: он ценил телесную целостность больше, чем жизнь, и готов был пойти на риск летального исхода ради сохранения ноги. Для доктора Эзры Пауэлла, пациента из эпизода «Официальное согласие», важнее всего было умереть с достоинством. В эпизоде «То, что нужно» летчик ВВС Грета настолько ценит возможность летать, что отказывается проходить процедуры, которые спасут ей жизнь, но приведут к запрету на полеты. Приведенные примеры доказывают: хотя люди могут нуждаться в медицинском вмешательстве для сохранения жизни, из этого вовсе не следует, что они на него согласятся.

Было бы ошибкой думать, что есть хоть какие-то объективные стандарты, позволяющие определить истинные потребности пациента. Действительно ли Марку нужен анализ, рекомендованный Хаусом? Если здоровье — единственная цель, и анализ — единственное, что может помочь Марку ее достичь, Хаус убедительно докажет, что тест нужен. Но в реальном мире ситуации намного сложнее. Диагностические процедуры связаны как с потенциальными выгодами, так и с потенциальными рисками, — равно как и отказ от них. В случае Марка анализ может обеспечить диагноз, но может и не обеспечить, совершенно точно вызвав дальнейшее ухудшение его здоровья или даже смерть. Если анализ и подтвердит диагноз, лечение может оказаться неэффективным. С другой стороны, без этого анализа Марк может умереть или его состояние может не ухудшиться или даже станет лучше. Хаус может ошибаться. Не существует объективного способа взвесить все плюсы и минусы предложенного Хаусом теста. Следовательно, правильного ответа на вопрос «Нужен ли Марку этот анализ?» также не существует. Ответ требует оценочных суждений, а они субъективны, и версия Марка не обязательно совпадет с мнением Хауса. В сериале выбор обычно происходит между жизнью и смертью: без медицинского вмешательства пациент определенно умрет. В реальном мире выбор не всегда так жесток. Решения, касающиеся лечения больного колена, шишки на лбу, искривления носовой перегородки, простатита и т. д., далеко не так трагичны. И если после тщательного рассмотрения всех «за» и «против» пациент решил, что не хочет предложенного лечения, врач не имеет права настаивать.

Вторая проблема, затронутая Даксом в фильме, связана с важным понятием — автономией личности и соответствующим этическим принципом, который врачи Хауса также регулярно нарушают.

Ценность автономии личности подтверждает эксперимент, проведенный философом Робертом Нозиком.[111] Представим себе, пишет Нозик, что существует «машина ощущений», которую можно подключить прямо к мозгу, чтобы вызывать у людей чувство счастья. Например, если для счастья вам надо выбить триста очков в боулинге, победить в реалити-шоу «Американский идол», покататься на «Ламборгини» и окончить Гарвард, машину можно запрограммировать на производство этих ощущений. «Вы будете верить во все, что якобы с вами происходит. Остальные тоже могут подключиться, поэтому совершенно необязательно возвращаться в реальность, чтобы пообщаться со знакомыми. (Не думайте о том, кто будет обслуживать эти машины.) Согласитесь ли вы подключиться к такой машине навсегда, заранее запрограммировав ваши заветные мечты?»

Нозик выяснил, что большинство людей ответят отрицательно, — это доказывает, что у нас есть другие, более важные ценности, чем ощущение счастья. Подключение к машине лишает чувства власти над своей судьбой: раз ощущения — продукт деятельности машины, человек не реализовал свою автономию, ничего не сделал и ничего не добился. В конечном счете патернализм, практикуемый Хаусом и его командой, может делать пациентов счастливыми, но, как машина ощущений, не дает им проявлять свободную волю. Эксперимент Нозика и случай Дакса доказывают, что для людей независимость важнее счастья.

Есть основания надеяться, что большинство врачей, в отличие от Хауса, не считают пациентов идиотами. Порой уважение к автономии личности требует признать решение пациента, кажущееся врачу ошибочным. Значит, цена за право осуществлять автономию личности — риск принятия неверных решений, и многие люди готовы платить эту цену.

Таким образом, в реальном мире существуют веские основания сомневаться в приемлемости патернализма. Однако нельзя сказать, что этически патернализм никогда не бывает оправданным. Важно проводить различие между случаями, когда пациенты полностью автономны и способны сами принимать решения, и случаями, когда такая способность у них ограничена или отсутствует.[112] Соответственно, неприятие патернализма господствующей медицинской этикой верно в отношении к дееспособным взрослым, но не к младенцам, маленьким детям и взрослым с серьезной задержкой в умственном развитии. Более того, самостоятельные люди могут испытывать временное ограничение автономии в результате заболевания, воздействия лекарств, физических или психологических травм, — как в описанном случае из эпизода «Навсегда». Даже если Хаус прав и Кара уже не «недееспособна», она не может рассуждать здраво и есть серьезные основания задуматься, соответствует ли сиюминутное решение ее долгосрочным целям и ценностям.

В целом, возражения против патернализма лучше оставить при себе, когда его применяют, чтобы не нанести пациенту вред. При этом следует принимать во внимание такие факторы, как масштаб и неизбежность вреда, вероятность причинения вреда без медицинского вмешательства, наличие альтернативных методов и средств предотвращения вреда. В некоторых ситуациях на основании анализа этих факторов можно однозначно одобрить патернализм. В других, однако, разумный человек может не согласиться с патерналистским ответом. Опыт Хауса-пациента в «Трех историях» и существенный разброс мнений трех студентов — хорошая иллюстрация такой ситуации. Как бы то ни было, врачи в реальном мире не могут оправдывать патернализм идиотизмом больного. Этическая оправданность ограничения автономии пациента требует куда более глубокой рефлексии, чем показано в вымышленном мире сериала «Доктор Хаус».

Слава богу, Хаус всегда (или почти всегда) ставит правильный диагноз — обычно в заключительные десять минут эпизода, когда результат назначенной сомнительной процедуры дал либо ключ к разгадке, либо решающее доказательство и позволил исключить альтернативные диагнозы. Несмотря на это, Хаусу постоянно приходится защищать свои сомнительные (и часто опасные) действия перед другими. Легко представить, как он говорит: «Если не результат оправдывает средства, то что?»

На первый взгляд Хаус со своим подходом «результат оправдывает средства» поступает как последователь утилитаризма этической теории, разработанной Иеремией Бентамом (1748–1822) и Джоном Стюартом Миллем (1806–1873). Утилитарист считает пользу основой нравственности и критерием оценки человеческих поступков; для него поступок хорош или нравственен, если он приносит наибольшую пользу максимальному количеству людей. Поэтому утилитарист оценивал бы, как назначенная Хаусом процедура повлияет не только на пациента и его семью, но и на врачей, и даже на всю больницу. Нравственные поступки — это поступки, которые приносят в целом пользу, безнравственные — это поступки, которые приносят в целом вред.

Похоже, во многих случаях Хаус оценивает свои действия с позиций утилитаризма — оправдывает их хорошими результатами. Например, в эпизоде «Смысл» (3/1) он хочет сделать инъекцию кортизола пациенту, который уже восемь лет парализован и лишен возможности общаться с людьми. Хаус говорит Кадди, что, если его диагноз верен, кортизол вернет пациенту возможность ходить, обнимать сына и танцевать с женой. Если же Хаус ошибается, хуже от укола не станет. Он четко дает понять, что потенциально хороший для всех результат оправдывает инъекцию.

Теперь вспомним его рассуждения в эпизоде «Не будите спящую собаку». Ханне требуется немедленная пересадка печени. Ее любовница Макс подходит для донорства и хочет отдать часть печени Ханне. Но команде становится известно, что перед болезнью Ханна планировала разрыв с Макс. Это ставит врачей перед дилеммой: если они расскажут об этом Макс, та может передумать и Ханна умрет; если не расскажут — обе женщины останутся живы. Хаус считает, что говорить не надо, потому что две живых и здоровых женщины лучше, чем одна, даже если кому-то из них придется пережить душевную травму. Хаус снова оправдывает свои действия тем, что они ведут к наилучшему результату из возможных.

Но чем мы должны руководствоваться при оценке последствий? Утилитарист действия считает, что следует судить поступок в соответствии с последствиями, которые он вызовет для всех участников ситуации. Это позволяет нам принимать в расчет уникальные обстоятельства каждого поступка. Однако такой подход требует немало времени и усилий. Представьте, что вы пытаетесь выбрать — купить вам груши местные или импортные, привезенные из страны третьего мира. Чтобы доставить в магазин местные груши, понадобилось сжечь меньше горючего, следовательно, в атмосферу попало меньше двуокиси углерода. Это определенно большое благо для всех жителей планеты и для будущих поколений. Но и бедные крестьяне надеются, что заграничные потребители купят их фрукты. Может, эти плоды — единственное, что спасает их от полной нищеты. Пытаясь определить, что лучше, вы надолго застрянете у прилавка. Утилитаристу действия приходится оценивать каждую покупку в отдельности, изучать каждый фрукт на каждом рынке — откуда его привезли, насколько бедны те, кто его вырастил, и так далее, чтобы определить, какая покупка приведет к наилучшим результатам для наибольшего количества людей.

Поэтому некоторые утилитаристы, так называемые утилитаристы правила, полагают, что следует определить, какой набор конкретных установок обеспечит максимум блага, и всегда руководствоваться ими. В ситуации с грушами утилитаристу правила пришлось бы решить, что принесет наилучшие результаты — уменьшение парникового эффекта или помощь неимущим. Приняв решение, утилитарист правила сможет в дальнейшем всегда руководствоваться одним принципом. Выработка правила займет какое-то время, но далеко не так много, как ежедневный выбор утилитариста действия.

Иммануил Кант (1724–1804) разработал теорию, похожую на утилитаризм правила. Кант и сторонники его философии считают, что мы должны подчиняться правилам, но их совсем не занимает вопрос последствий наших поступков. Напротив, кантианцы уверены, что поступок плох или хорош сам по себе, вне зависимости от его последствий. Так, лгать нельзя никогда, даже в тех случаях, когда ложь — единственный способ спасти жизнь ближнего. Кант также писал, что «человек… существует как цель сама по себе» и никогда не должен использоваться как средство. Например, когда вы идете к доктору за рецептом и используете его опыт, дурно будет относиться к доктору как к инструменту и не видеть в нем личность.

Хаус предпочитает принимать во внимание конкретные обстоятельства, поэтому рассуждает скорее как утилитарист действия. Вспомним ситуацию из эпизода «Дети и вода в ванне». Чтобы спасти женщину и ее будущего ребенка, Хаус должен назначить кесарево сечение на раннем сроке беременности. Это позволит женщине принять участие в клиническом исследовании лекарства от мелкоклеточного рака легкого и получить наибольший шанс выжить.

К несчастью, исследование начнется задолго до естественных родов и повредит ребенку либо убьет его. В то же время раннее кесарево сечение снизит шансы ребенка на выживание с почти 100 процентов до 80. Хаус в своей грубой, но безукоризненно прямой манере убеждает пациентку сделать кесарево сечение и начать принимать экспериментальный препарат. При этом он знает, что женщину не допустят к участию в исследовании, поскольку по правилам должно пройти не меньше месяца после серьезной операции. Такая политика призвана защищать не только здоровье пациента, но и объективность результатов испытания. Несмотря на это, Хаус записывает пациентку на исследование, скрыв и ее беременность, и предстоящую операцию. (До администрации больницы доходят слухи о его планах, и операцию отменяют в последнюю минуту.) Хаус учитывает уникальные обстоятельства этого случая, рассуждая, что один участник, не соответствующий критериям отбора, не сделает результаты всего исследования недействительными или бесполезными. Препарат вьщержит (или не вьщержит) испытание, независимо от того, как на него отреагирует один пациент. Кроме того, он убежден, что кесарево сечение не должно помешать участию женщины в исследовании. Хаус не следует правилам — он создает свои.

Представьте теперь, что каждый врач решит пристроить своего пациента в исследование. Положим, больной не отвечает условиям, прописанным в протоколе испытаний, но ведь один-единственный человек не сделает результаты исследования некорректными! Да, но если в группу попадет значительное число таких «единственных», на исследовании и препарате, пусть и очень хорошем, можно ставить крест…

Утилитарист правила будет соблюдать принцип недопущения исключений, потому что этот принцип, при условии его соблюдения всеми, ведет к наилучшим результатам. Так же поступит и кантианец, поскольку альтернатива подразумевает, что исследователям лгут, а это абсолютно неприемлемо.

Похожую ситуацию мы наблюдаем в эпизоде «Контроль». Молодой женщине срочно требуется пересадка сердца. В обычных условиях ее поместили бы в начало списка кандидатов на донорский орган, но Хаус обнаруживает, что Карли страдает от булимии. Более того, именно булимия привела к тому, что ей понадобилось новое сердце. Если об ее нервном расстройстве станет известно, пациентку переместят в самый конец списка (а может, и вообще из него исключат) и она умрет задолго до своей очереди. После жесткого и откровенного разговора с пациенткой Хаус убеждается, что та не хочет умирать и изменит свое поведение. В свете этого он скрывает факт булимии от комитета по трансплантологии (и от своей команды). Женщина попадает в начало списка, получает донорское сердце и выздоравливает.

Здесь Хаус добивается лучшего из возможных для пациентки результатов. Карли получает шанс начать новую жизнь, и к ней возвращается надежда. О булимии никто не узнает, пока не становится слишком поздно отменять операцию, и даже тогда остается неясным (или, по крайней мере, недоказуемым), знал ли о заболевании Хаус. Все это означает, что система распределения донорских органов не пострадает, врачи и пациенты не потеряют веру в нее и у других врачей не будет соблазна последовать примеру Хауса. Отчасти диагност скрывает булимию пациентки от своей команды именно из этих соображений, но есть и другая, более прагматичная причина — не допустить утечки информации. В конце концов, не все подчиненные ему врачи — утилитаристы (взять хотя бы Кэмерон). В этом случае поведение Хауса ориентировано исключительно на достижение определенного результата, и его нисколько не волнует то, что он использует других людей как средство его достижения. Определенно, Хаус не кантианец.

Несмотря на его кажущийся утилитаризм, нельзя сказать, что Хаус всегда добивается лучших результатов из возможных. Вспомните эпизод «Принятие», где заключенного-смертника спасают после попытки суицида. В больнице выясняется, что у него опухоль в районе гипофиза, объясняющая внезапные приступы ярости. К сожалению, это вряд ли поможет отменить смертный приговор, и заключенный возвращается в тюрьму дожидаться казни. Еще пример: в эпизоде «Линии на песке» мальчика-аутиста лечат от убивающих его паразитов только для того, чтобы вернуть к прежнему безрадостному существованию.

Ясно, что ни в том, ни в другом случае Хаус не способен добиться лучшего из мыслимых результатов — результатов на грани чуда. Для заключенного это была бы отмена смертного приговора, а для мальчика — излечение от аутизма. Хаус не волшебник, так что поставим вопрос по-другому: добивается ли он лучшего из возможных результатов?

В первом случае мы должны решить, будет ли продление жизни (даже если эта жизнь пройдет в тюремной камере) лучше, чем немедленная смерть. Кто-то скажет, что, если заключенный выживет, он получит шанс подать апелляцию и добиться отсрочки казни. Но, как замечает Форман, это маловероятно. Другой предположит, что без лечения человек будет умирать долго и мучительно, и уж лучше смерть на электрическом стуле,^{35} чем от перитонита. Следующий этап рассуждений: если бы не лечение, заключенный никогда не узнал бы, что причиной его вспышек агрессии была крохотная опухоль, а не врожденная страсть к убийству. С другой стороны, за примирение с самим собой и возможность умереть «лучшей смертью» заключенный заплатит психологическими страданиями, которые будет испытывать в последние дни перед казнью. Так и остается неясным, был ли достигнут лучший из возможных для заключенного результат. И, кстати, не стоит забывать, что преступник — не единственный человек, которого следует рассматривать в этой ситуации. То, что ему помешали покончить с собой, видимо, лучший из возможных результатов для тюремного начальства и, не исключено, что и для родственников убитых им людей. Узнав об опухоли, они получают ответ на вопрос «Как такое могло случиться?», и это, возможно, поможет им обрести покой и притупить боль утраты.

Как бы то ни было, Хаус считает, что был достигнут лучший результат. Хромой диагност высоко ценит жизнь, по крайней мере жизнь человека, находящегося в сознании, ориентирующегося в окружающей обстановке и т. д. Даже если жить приходится с ужасной болью, жить все равно стоит, считает он. Самого Хауса постоянно гложет незатихающая боль, но в сериале нет никаких намеков на то, что он рассматривал возможность самоубийства. Пока есть хоть один шанс, Хаус — яростный противник эвтаназии. В эпизоде «Официальное согласие» старый и тяжело больной ученый просит Хауса помочь ему умереть. Все видят, что пациент страдает, и все, кроме Хауса, уверены, что он обречен. Но, только когда диагност убеждается, что пациент неизлечим и мучительная смерть неизбежна, он соглашается помочь старику уйти без страданий. Другие, включая Кэмерон и Чейза, не разделяют взгляды Хауса. Они считают, что иногда разумно предпочесть смерть постоянной, беспощадной боли.

Случай с мальчиком-аутистом из «Линий на песке» демонстрирует, что, принимая решения, мы должны учитывать их результаты не только для пациента, но и для других людей. Невозможно представить, что испытывает человек с такой формой аутизма, и все же разумно было бы предположить, что даже такая жизнь предпочтительнее смерти. Настоящая трудность — оценить, что лучше для его родителей. Если мальчик умрет, это, безусловно, причинит им боль. С другой стороны, его смерть позволит им начать жить своей жизнью. Если мальчик выживет (как это и происходит в эпизоде), им придется либо по-прежнему отдавать ему все свое время и силы, либо поместить его в специальное заведение. Забота о мальчике осложняется тем, что он не способен на эмоциональную привязанность и родители не получают ответа на свою любовь. На них лежит огромный груз. Поручив ребенка опеке специального заведения, они избавятся от этого груза, но будут испытывать сильную эмоциональную боль.

Хаус, похоже, считает, что для всех вовлеченных в ситуацию будет лучше, если мальчик умрет. Он думает, что страдания родителей перевешивают положительные эмоции ребенка. Хаус вообще не верит, что интеллект мальчика позволяет ему испытывать хоть какое-то удовольствие. Такая позиция соответствует мировоззрению нашего мизантропа — вспомните его рассуждения в эпизоде «Положение плода» (3/17): Хаус не считает, что плод (он отказывается называть его «ребенком») вообще следует брать в расчет. Для него жизнь еще нерожденного человека, как и жизнь аутиста, не имеет особой ценности. Конечно, из этого не следует, что Хаус поддержал бы убийство ребенка, он просто думает, что наилучший возможный результат в этом случае не может быть достигнут. Уилсон, как и следовало ожидать, занимает другую сторону. Он считает, что смерть мальчика стала бы большим эмоциональным бременем для родителей, чем его жизнь.

В описанных случаях, как и во многих других, Хаус, может быть, и не добился лучших из возможных результатов, но, как говорит Кадди Триттеру: «Он спасает намного больше жизней, чем теряет».

Но действительно ли Хаус заинтересован в достижении лучших из возможных результатов для всех участников ситуации?

Может, и нет. Главная причина апелляций Хауса к положительным последствиям своих поступков в том, что он знает: такой ответ удовлетворит человека, перед которым ему приходится оправдывать свои действия. Хаус всегда старается быстро и эффективно убрать со своего пути любое препятствие. Если бы Кадди волновал больничный бюджет, Хаус доказывал бы ей, сколько денег они сэкономят в перспективе. Если бы Уилсона занимало развитие медицины, он упирал бы на то, что это поможет получить новую информацию.

Кажется, по-настоящему Хауса интересует только решение головоломки — постановка правильного диагноза, и только по чистой случайности оно почти всегда полезно для пациента. Но даже если так, даже если он порой не достигает цели, даже если им руководят эгоистические соображения — в большинстве случаев его действия ведут к получению наилучших результатов из возможных. Нравственный человек не перестает быть нравственным, если он допустил одну или две ошибки, — даже самым лучшим из нас, таким, как мать Тереза или Махатма Ганди, доводилось совершать поступки, последствия которых оказывались далеко не благими. Скорее бездействие человека может дать основания усомниться в его нравственности.

Однако вспомним эпизод «Один день, одна комната»: жертва изнасилования приходит в больницу и попадает на прием к Хаусу. Ее случай не представляет для доктора загадки. Если бы Хаус интересовался только головоломками, он отказался бы даже разговаривать с девушкой и сразу перешел бы к следующему больному. Он и в самом деле начинает с того, что пытается передать пациентку другому врачу, но только потому, что считает себя неподходящим для нее собеседником, а не потому, что ему неинтересно с ней говорить. После того как девушка глотает пригоршню таблеток, только чтобы поговорить с Хаусом, он соглашается. Но диагност не просто говорит с ней, он старается помочь: ему посоветовали расспросить о случившемся, и он пытается подтолкнуть ее к этой теме. Когда она старается перевести разговор на другую, Хаус теряется. Не зная, как ответить ни на один из ее вопросов, он дает ей снотворное, чтобы выиграть время, и просит у всех совета. Снова и снова, вместо того, чтобы уйти, он старается помочь. Наконец она начинает говорить об изнасиловании. Казалось бы, цель достигнута, но Хаус расстроен тем, что довел девушку до слез и заставил вновь пережить случившееся.

Правда, наш доктор нечасто помогает пациентам, не представляющим для него медицинской загадки. Но и одного примера достаточно, чтобы мы задумались. Может, не стоит торопиться с выводом, что Хаус — безнравственный человек. Может, в своих поступках он действительно руководствуется нравственными целями, несмотря на видимость обратного. Правду знает только сам Хаус.

В эпизоде «Без ума от любви» (3/5) мы встречаемся с Майклом Триттером, который будет определять развитие событий всего третьего сезона. Триттер приходит в больницу с жалобой на сыпь в паху. Хаус сразу ставит диагноз: раздражение. Причина — повышенная сухость кожи, побочное действие антиникотиновой жвачки, которую Триттер постоянно жует (ирония, которую мы оценим позже). Пациент требует, чтобы Хаус взял мазок; диагност, которому все и так ясно, отмахивается. Происходит неприятная сцена, и все заканчивается тем, что врач ставит ректальный термометр и уходит из больницы, сделав вид, что просто забыл о нем. Позднее Хауса вызывают в кабинет Кадди, где Триттер ждет от него извинений. Хромой диагност (естественно) отказывается, пострадавший говорит, что ожидал этого и на самом деле заинтересован не в хаусовом покаянии, а в том, чтобы унизить его в ответ. В конце эпизода Триттер, оказавшийся полицейским детективом, арестовывает своего обидчика за хранение наркотиков.

Чем лучше мы узнаем Триттера, тем больше находим у него сходств с нашим любимым доктором (оба свято верят в свою правоту, идут до конца, готовы игнорировать правила… у них даже выражение общее — «Все врут»). Это сближение столь разных людей поднимает философский вопрос, который мы и рассмотрим в этом эссе.

Все мы с детства сталкиваемся с двумя видами авторитета. Первый основан на компетентности: мы должны верить и следовать советам человека, потому что он лучше разбирается в каком-то предмете. Представителей этого вида авторитета мы видим в аналитических телепрограммах и в суде — в роли экспертов, дающих заключение по тому или иному вопросу. Человек, обладающий вторым видом авторитета, требует подчинения просто потому, что у него есть право нас контролировать. С таким авторитетом мы сталкиваемся, когда дорожный регулировщик говорит: «Проезжайте, проезжайте, не задерживайтесь». Родители представляют особую комбинацию обоих типов авторитета.

Хаус — непревзойденный специалист в области диагностики. В этом качестве он представляет первый вид авторитета, который американские философы называют «теоретическим», а европейские — «эпистемическим».^{36} Причина такого названия в случае с Хаусом более чем очевидна. Члены его команды помогают ставить диагнозы, предлагая собственные гипотезы.

Но только Хаус решает, какие из них стоит проверить, а какие изначально ошибочны. У нас есть достаточные основания верить в его компетентность. Это авторитет знатока.

Триттер, похоже, не является знатоком ни в одной конкретной области (даже, как мы увидим, в области права) и представляет в чистом виде второй тип авторитета, который философы называют «практическим» («деонтическим»), или «авторитетом должности». Когда Триттер приказывает Хаусу остановиться, предполагается, что Хаус подчинится просто потому, что приказ исходит от полицейского. Такой авторитет почти всегда подкрепляется реальной или подразумеваемой угрозой того или иного рода. Именно угроза наказания характерна для самых распространенных форм практического авторитета: авторитета закона, родителей и начальника, или «авторитета санкции» (так, на работе от нас ожидают исполнения распоряжений вышестоящего только потому, что он занимает такую должность, иначе нас уволят).

Поскольку практический авторитет пытается заставить нас делать что-нибудь, угрозы нужны на случай сопротивления — ведь часто приказывают делать что-то, противоречащее нашим интересам и желаниям. С другой стороны, из рекомендаций теоретического авторитета мы получаем ценную и полезную информацию (хотя бы только потому, что знание правды обычно в наших интересах).

Теоретический авторитет объясняет, в чем состоит истина и чему верить; если мы не слушаем, то винить должны только себя. Пациенты делают то, что доктор велит, потому что подразумевается, что его назначение поможет выздороветь. Но у людей есть определенные представления о том, сколько информации потребуется врачу для того, чтобы сделать заключение об их состоянии. Вот что бесит Хауса (и служит одной из причин, наряду со скукой, его ненависти к амбулаторным больным). По существу, пациенты не понимают, каким огромным теоретическим авторитетом Хаус, с его знаниями и опытом, обладает. Ему не нужно брать мазок у Триттера, поскольку он уже знает, что с Триттером и как это лечить. Но, как и великое множество других пациентов, Триттер не может поверить в существование настолько хорошего врача, что в состоянии поставить диагноз без анализа. Разумеется, манеры Хауса только укрепляют это недоверие. Пациенты вообще склонны принимать уверенность в себе за наглость, прикрывающую недостаток опыта. И в этом отношении личностные особенности Хауса служат ему дурную службу, подрывая доверие пациентов. В конечном счете опыт и знания теоретического авторитета, многократно превышающие наши, являются самой убедительной причиной выслушать его, согласиться и последовать совету.

Однако облеченные практическим авторитетом люди типа Триттера находятся в несколько иной ситуации. Да, обычно за ними стоит некая угроза, но ее недостаточно, чтобы обосновать их приказы. Как указывает влиятельный философ права XX века Герберт Харт,[113] если бы единственным обоснованием власти практического авторитета являлась угроза тюремного заключения, закон ничем бы не отличался от уличного грабежа. Харт полемизирует с правоведом XIX века Джоном Остином, считавшим, что законы — это просто приказы, подкрепленные угрозой силы,[114] и замечает, что, когда грабитель тычет в вас пистолетом со словами «Кошелек или жизнь!», вы отдаете кошелек не потому, что обязаны подчиниться, а потому, что вас заставляют это сделать. Другими словами, если вам удалось выпутаться из этой ситуации, сохранив и жизнь, и деньги, любой подумает, что вас следует поздравить. Но никто не бросится поздравлять людей, которым сошло с рук нарушение закона (за исключением случаев, когда мы думаем, что закон плох, или сами состоим в сговоре с нарушителем). Значит, претензии закона на практический авторитет должны подкрепляться чем-то другим.

Тут в дискуссию вступает современный философ Джозеф Рац со своей концепцией власти как сервиса.[115] Рац утверждает, что закон (или любой практический авторитет) обоснован, если содействует повышению качества жизни подчиненных ему людей, то есть если, прислушиваясь к нему, мы добиваемся лучших результатов, чем принимая решения исходя из собственных соображений. Несомненно, это утверждение прекрасно иллюстрируют отношения между родителями и детьми. Поскольку дети намного меньше взрослых знают о том, что такое хорошо и что такое плохо, практический авторитет родителей (в общем и целом) обоснован.

Часто при описании концепции власти как сервиса упускают тот факт, что практический авторитет основан на некоем виде теоретического. Если претензии закона на практический авторитет оправданны (а это еще большое «если»), его представители способны лучше регулировать поведение людей в силу своей информированности (тут на сцене и появляется теоретический авторитет). Рассмотрим на примере. Когда полицейский приказывает вам проезжать вперед или не сворачивать направо, его авторитет основан на знании интенсивности движения и участков ремонта дороги. Собственно, главная задача регулировщиков и состоит в эффективном управлении автомобильными потоками. Поэтому их указания либо помогут вам добраться к месту назначения быстрее, чем если бы вы выбирали маршрут по своему разумению, либо заставят пожертвовать своим временем, чтобы быстрее добралось абсолютное большинство остальных участников движения. Во втором случае можно было бы сказать, что у вас есть моральный долг принести эту маленькую жертву, но без регулировщиков вы бы не знали, как это сделать. Итак, согласно Рацу, власть закона обоснованна (по крайней мере отчасти), когда его служители являются экспертами в области общественного поведения.

Проблема возникает в тех случаях, когда обычные люди оказываются большими экспертами, чем служители закона. Если практический авторитет обоснован теоретическим, он теряет всякое преимущество перед лицом превосходящего теоретического авторитета

Кто-то мог подумать, что Триттер — всего лишь злопамятный коп, жаждущий мести, поэтому, каким бы авторитетом он ни был наделен, это тут совершенно не при чем. Но ситуация немного сложнее. Полицейский говорит, что начал охоту на Хауса потому, что был уверен в том, что рано или поздно врач-наркоман начнет вредить пациентам, и потому убежден, что применяет право в интересах как самого диагноста, так и окружающих. Здесь авторитет трудно оспорить: у любого другого врача на месте Хауса были бы достаточные основания прекратить практику, а у пациентов — выбрать другого доктора.

Но и Триттер, и это рассуждение не учитывают почти сверхчеловеческий гений Хауса и, пожалуй, специфику его работы — люди обращаются к Хаусу, когда отчаялись получить помощь у других врачей. Его способность диагностировать трудные случаи важнее наркозависимости и позволяет нам отбросить тривиальные рассуждения о том, хорошо ли для пациентов лечиться у врача-наркомана. Это выяснилось еще в первом сезоне («Детоксикация»), когда Хаус на спор с Кадди неделю продержался без викодина, чтобы доказать, что он не наркоман. Тогда он заявил главврачу: «Таблетки не дают мне кайфа, они делают меня нейтральным». Хаус выиграл спор, но признался Уилсону, что викодин убирает боль и без него он не смог бы работать. Так, теоретический авторитет Хауса подрывает обоснование практического авторитета Триттера, одновременно демонстрируя неизбежную взаимосвязь между двумя этими видами авторитета.

Есть определенное сходство в отношениях авторитетов с подвластными им людьми. По сравнению с Хаусом пациенты очень невежественны. По сравнению с Триттером, люди — беспомощное стадо, и потому, столкнувшись с законом, сами не знают, что для них лучше. Это сходство подчеркивает общий для Хауса и Триттера рефрен: «Все врут». Люди врут обоим видам авторитета, пытаясь таким образом защитить свои интересы. Столкнувшись с теоретическим авторитетом типа Хауса, они не понимают, что для постановки диагноза нужна полная и точная информация о симптомах. Они не осознают, что лучше рассказать всю правду, не скрывая даже незначительных подробностей. Например, в эпизоде «Папенькин сынок» (2/5) отец пациента говорит Хаусу, что владеет строительной компанией, полагая, что врачи станут лучше относиться к его сыну. На самом деле он — владелец свалки утильсырья. Только узнав правду, Хаус сумел поставить диагноз (догадавшись, что это лучевая болезнь), — к несчастью, слишком поздно для пациента. Разумеется, такое поведение очень раздражает врача, пытающегося действовать в интересах больного, ложь сводит все его усилия на нет.

Аналогичные ситуации мы наблюдаем в бесчисленных полицейских сериалах. Люди лгут полиции, думая, что таким образом смогут защитить свою личную жизнь или скрыть какие-то мелкие прегрешения. Но они совершенно не понимают, что, как только ложь обнаружится, их семьи станут объектом самого пристального внимания. В тех же случаях, когда лжет преступник, его ложь обычно становится отягчающим обстоятельством на суде.

Но, когда люди сталкиваются с такими представителями практического авторитета, как Триттер, ситуация усложняется еще больше. Обоснованный практический авторитет не обязан доказывать людям, что действует на их же благо. Напротив, он может просто потребовать, чтобы они исполняли свой гражданский долг. Разумеется, многие предпочитают следовать своим личным интересам, а не интересам закона, и это позволяет его служителям прибегать к приемам, нравственность которых порой трудно оправдать.

По мере развития событий Триттер давит на Уилсона и команду Хауса, чтобы добыть против своего врага улики. Обнаружив, что рецепты на викодин вырваны из блокнота Уилсона, он замораживает банковский счет онколога и лишает его права выписывать рецепты. Детектив старается подкупить Формана, предлагая устроить его брату, осужденному за наркотики, досрочное освобождение. Он пытается манипулировать Чейзом и заставить его шпионить за боссом, напоминая, что в прошлом Роберт уже так поступал (в первом сезоне, для Воглера) и Хаус все равно заподозрит его в сотрудничестве с полицией.

С точки зрения Триттера, эти приемы оправданы законом, ведь ему нужно добыть необходимую для обвинения информацию, защитив таким образом общественную безопасность. Поскольку практический авторитет (в идеале) работает на благо общества, он полагает себя вправе пренебрегать интересами отдельных индивидов, причем с тем большим рвением, чем большую угрозу они несут. В случае с Уилсоном страдает не только он сам, но и его пациенты. Лишившись права выписывать рецепты («Из огня да в полымя» (3/8)), Уилсон просит Кэмерон делать это за него. Эллисон соглашается, но говорит, что для соблюдения регламента (и чтобы не провоцировать вездесущего полицейского) ей придется сидеть у него на приеме. Присутствие Кэмерон в кабинете вызывает у пациентов недоверие к Уилсону и заставляет их подозревать его в некомпетентности. Вконец расстроенный онколог решает вообще закрыть практику.

Однако в конце эпизода «Слова и дела» (3/11) судья делает Триттеру замечание за чрезмерное рвение. Здесь мы наблюдаем противоречие между законом и тем, как трактуют его служители. По существу, судья поняла, что вендетта Триттера и его методы не были ни защитой интересов общества, ни правомочным использованием практического авторитета. Триттер попросту превысил полномочия. Детективы в штатском обычно не задерживают за вождение в нетрезвом виде.

Конфликт между практическим и теоретическими видами авторитета подчеркивает и сцена в зале суда. Чтобы спасти Хауса от тюрьмы, Кадди дает ложные показания. У нас не вызывает сомнений, что судья подозревает Кадди во лжи (она даже отпускает многозначительное замечание об «очень хороших друзьях Хауса»). Обычно, если есть хоть малейшее подозрение в лжесвидетельстве, информацию перепроверяют, а свидетелю грозят тюрьмой. Однако для нашего судьи (как и для Кадди) очевидно, что экстраординарный медицинский опыт Хауса (его теоретический авторитет) оправдывает нарушение обычных правил (практического авторитета закона). Так что в конечном счете сам закон делает для Хауса исключение, и практический авторитет уступает теоретическому. Как бы то ни было, любые исключения должны быть строго ограничены, иначе они подорвут авторитет закона в целом.

Итак, Хаус помилован, но с предупреждением: «Правила и законы созданы для всех. И вы вовсе не такой особенный, как думаете».[116]

Примечания:

1

Рассказывают, что так ответил Рассел на вопрос, что он скажет, если встретит Бога после смерти и Бог спросит, почему Рассел в Него не верил. Думаю, Хаус мог бы добавить: «И раз уж мы встретились, скажи: почему со щенятами случаются нехорошие вещи? Тут Кэмерон интересовалась».

9

Сартр Ж. П. Нет выхода / Пер. с фр. Светланы Лихачевой.

10

Сартр Ж. П. Нет выхода / Пер. с фр. Светланы Лихачевой.

11

Сартр Ж. П. Нет выхода / Пер. с фр. Светланы Лихачевой.

99

Susan Sherwin, «The Relationship of Feminism and Bioethics», in Feminism and Bioethics: Beyond Reproduction, ed. Susan M. Wolf. New York: Oxford Univ. Press, 1996. (Шервин С. Взаимосвязь феминизма и биоэтики // Феминизм и биоэтика: Проблемы репродукции.)

100

Гиллиган К. Иным голосом: психологическая теория и развитие женщин // Этическая мысль: Научн. — публицист. чтения. 1991. М.: Республика, 1992.

101

Virginia Held, The Ethics of Care: Personal, Political and Global. New York: Oxford Univ. Press, 2006. (Хелд В. Этика заботы на личном, государственном и глобальном уровне.)

102

Sandra Lee Bartky, Femininity and Domination: Studies in the Phenomenology of Oppression. New York: Routledge, 1990. (Бартки С. Фемининность и доминирование: Исследования феноменологии подавления.)

103

Хелд В. Этика заботы на личном, государственном и глобальном уровне.

104

Tom L. Beauchamp and James F. Childress, Principles of Biomedical Ethics, 5th ed. Oxford: Oxford Univ. Press, 2001. (Бошамп Т. и Чилдресс Дж. Принципы биомедицинской этики.)

105

Ролз Дж. Теория справедливости. Новосибирск: Изд-во Новосибирского университета, 1995.

106

На самом деле, решения о трансплантации органов не входят в компетенцию больницы (как показано в сериале «Доктор Хаус»), но принимаются централизованно в рамках финансируемой на федеральном уровне программы United Network for Organ Sharing (UNOS).

107

См. Tom L. Beauchamp and James F. Childress, Principles of Biomedical Ethics, 6th ed. New York: Oxford Univ. Press, 2008. (Бошамп Т. и Чилдресс Дж. Принципы биомедицинской этики); и Ruth R. Faden and Tom L. Beauchamp, A History and Theory of Informed Consent. New York: Oxford Univ. Press, 1986. (Фейден Р. и Бошамп Т. История и теория информированного согласия.)

108

Попытки игнорировать решение родителей ради блага ребенка хотя и не подпадают под понятие патернализма, должны рассматриваться врачебной комиссией по этике.

109

См. Lonnie D. Kliever, Dax’s Case: Essays in Medical Ethics and Human Meaning. Dallas: Southern Methodist Univ. Press, 1989. (Клейвер Л. Случай Дакса: Эссе о медицинской этике и человечности.) Кауарт изменил имя с Дональда на Дакса в 1982 году.

110

Фильм Dax’s Case снят Unicorn Media, Inc. по заказу общественной группы Concern for Dying, Inc. Вышел на экраны в 1985 году.

111

Нозик Р. Анархия, государство и утопия. М.: ИРИСЭН, 2008.

112

Некоторые философы проводят различие между «сильным» и «мягким» патернализмом, или «патернализмом в широком смысле слова» и «ограниченным патернализмом». Первый тип характерен для тех случаев, когда решения принимаются за автономного, или дееспособного, пациента, второй — когда автономия, или дееспособность, ограничена. См. James F. Childress, Who Should Decide? Paternalism in Health Care. (Чилдресс Дж. Кому решать? Патернализм в здравоохранении.)

113

Харт Г. Понятие права. СПб.: Издательство Санкт-Петербургского университета, 2007.

114

John Austin, The Province of Jurisprudence Determined; and, the Uses of the Study of Jurisprudence (1832), ed. H. L. A. Hart. Indianapolis: Hackett Pub., 1998. (Остин Дж. Определение области и сферы применения права.)

115

Joseph Raz, The Authority of Law: Essays on Law and Morality. Oxford; New York: Clarendon Press, 1979; Joseph Raz, The Morality of Freedom. Oxford; New York: Clarendon Press, 1986; Joseph Raz, «The Problem of Authority: Revisiting the Service Conception» Minnesota Law Review 90 (2006). (Рац Дж. Авторитет закона: Очерки по теории права и морали; Нравственность свободы; Проблема авторитета: Еще раз о концепции обслуживания общества.)

116

Автор благодарит Тамару Зеффрен и Дэниэла Фридмана за их комментарии, Сару Моррисон из интернет-сообщества www.televisionwithoutpity.com за ее остроумный и исчерпывающий путеводитель по сериалу «Доктор Хаус» и Селесту Клири за ссылку на сайт.