В конце 1895 г. в Вюрцбурге (Бавария), Вильгельм Конрад Рентген (1845–1923), исследуя прохождение электрического тока через разреженные газы, обнаружил, что из того места трубки, куда попадают электроны, исходят новые лучи, обладающие замечательным свойством проходить через тела, непрозрачные для видимого света. 8 ноября 1895 г., окончив поздно вечером опыты и собравшись уходить домой, Рентген погасил свет в лаборатории, но забыл выключить ток высокого напряжения, проходивший через круксову трубку (запаянный со всех сторон стеклянный сосуд, из которого до предела выкачан воздух). В темноте он заметил зеленоватое свечение, исходившее от лежавших на столе кристаллов платиново-синеродистого бария. Достаточно было выключить ток, проходивший через трубку, закрытую картонным футляром, чтообы свечение сразу же прекратилось и возникло вновь при включении тока. Всю ночь на 9 ноября 1895 г. Рентген провел в лаборатории, исследуя это загадочное явление.

После достопамятной ночи Рентген установил в лаборатории походную койку, окна завесил темными шторами и, уединившись, ставил опыт за опытом, тщательно анализируя полученные результаты. В последующих опытах для обнаружения нового вида лучей Рентген пользовался экраном – листом картона, покрытым слоем платиново-сине-родистого бария. Поместив толстую книгу между работающей трубкой и экраном, Рентген обнаружил отчетливое свечение последнего. Следовательно, лучи проникали через стекло трубки, покрывающий ее картон и толстую книгу.

В дальнейшем ученый установил, что данные лучи легко проходили через тонкие металлические пластинки, и только достаточно толстые пластинки из тех же металлов оказывались для них непроницаемыми. Кроме того, пластинки одинаковой толщины, но из разных металлов по-разному пропускали или задерживали лучи.

Еще до открытия Рентгена было известно, что нельзя держать фотографические пластинки в том помещении, где работает круксова трубка: пластинки неминуемо портились даже в том случае, если они лежали в деревянных ящиках, непроницаемых для световых лучей. Теперь стала ясна причина этого явления: открытые Рентгеном лучи проникали через дерево и вызывали фотохимическую реакцию в светочувствительном слое пластинки, подобную той, которую вызывают лучи видимого света.

Установив новое свойство лучей оказывать фотохимическое действие, ученый изменил опыты: вместо экрана он подставил под круксову трубку деревянную кассету с фотографической пластинкой. Между трубкой и фотопластинкой Рентген поместил кисть своей руки. Когда же пластинка была проявлена, на ней получилось отчетливое изображение костей руки. Следовательно, лучи прошли через дерево, кожу, мышцы, но задержались костями руки, в результате тень костей запечатлелась на фотографической пластинке. Так был сделан первый в мире снимок костей. За семь недель интенсивной и кропотливой работы Рентгену удалось выяснить основные свойства нового вида лучей.

После многократных проверок результатов опытов, окончательно убедившись в верности и точности их, он изложил полученные данные в брошюре «О новом роде лучей», которая вышла в свет в середине января 1896 г. Открытое им излучение Рентген назвал икс-лучами, аналогично тому, как математики обозначают термином «икс» неизвестные величины: еще не все в природе открытых лучей было ясно. 23 января 1896 г. на заседании физико-медицинского общества в Вюрцбурге Рентген сделал первое публичное сообщение о своем открытии. По предложению председателя Общества, известного анатома и гистолога Келликера, новый вид лучей был назван рентгеновыми лучами. Это новое название икс-лучей, одобренное Обществом, впоследствии было принято во всем мире (лишь в литературе США и некоторых других стран сохраняется название икс-лучи. Дело в том, что американец Ленард еще до Рентгена заметил некоторые явления, происходящие при работе с круксовой трубкой, например порчу фотопластинок, и впоследствии добивался признания своего приоритета в открытии икс-лучей, пытаясь даже называть их своим именем, но, несомненно, приоритет открытия нового вида лучей принадлежит Рентгену, который не только их заметил, но и впервые в мире их изучил.

Это замечательное свойство рентгеновых лучей сразу же привлекло к себе внимание врачей, которые увидели в нем метод исследования внутреннего строения тела человека. Уже в следующем (1896) году началось использование рентгеновых лучей в медицине с диагностической целью. С тех пор и до наших дней лучи Рентгена используются не только в медицине, но и во многих других областях науки и техники. Они помогли более полно исследовать строение вещества и природу света. Благодаря рентгеновым лучам был сделан существенный вклад в разрешение таких вопросов, как теория строения атомов, молекул, кристаллов и жидкостей, в развитие химии, оптики, квантовой теории света.

Природа рентгеновских лучей аналогична природе радиоволн, видимого света, инфракрасных, ультрафиолетовых и гамма-лучей. Различие этих видов лучистой энергии состоит только в условиях их получения и в их свойствах.

Рентгеновское излучение – это вид электромагнитных колебаний, возникающих при резком торможении ускоренных электронов в момент их столкновения с атомами вещества анода рентгеновской трубки. Так как рентгеновские лучи возникают при бомбардировке твердой поверхности потоком быстрых электронов, то для их получения необходимо устройство, которое бы обеспечивало получение свободных электронов, ускорение этих электронов, резкое торможение ускоренных электронов препятствием из твердого вещества.

Таким устройством является электронная рентгеновская трубка, которая была предложена в 1913 г. Кулиджем и целиком заменила используемые ранее ионные трубки, в которых электронный поток получали путем бомбардировки «холодного катода» положительными ионами, находящимися в трубке.

Рентгеновский излучатель, или трубка, представляет собой электровакуумный прибор, преобразующий электрическую энергию в энергию рентгеновского излучения. Любая рентгеновская трубка состоит из стеклянного баллона с высокой степенью разряжения (до 7—10 мм рт. ст.), в котором расположены 2 электрода – катод и анод. Катод рентгеновского излучателя представляет собой вольфрамовую спираль линейной формы, накаливающуюся током низкого напряжения. По числу нитей катода все трубки делятся на двухфокусные и однофокусные.

Анод может быть выполнен в виде массивного медного стержня со скошенной рабочей поверхностью, в которую вмонтирована пластина (зеркало) из тугоплавкого металла. Чаще всего это вольфрам, реже тантал или иридий. Данный вид анода называется «неподвижным». Стремление увеличить мощность рентгеновской трубки, сохранив или даже уменьшив величину оптического фокуса, привело к созданию трубок с вращающимся анодом. Анод в этом случае имеет вид вольфрамового диска диаметром 80—100 мм, толщиной 4–5 мм. Катод смещен таким образом, что электронный луч ударяет о скошенный край анодного диска, вращающегося со скоростью 3000–9000 об/мин. Ротор двигателя, вращающего анод, укреплен на подшипниках, впаянных в колбу трубки, а статор расположен вне колбы – в кожухе трубки. В трубках с подвижным анодом электронный луч соприкасается с подвижной поверхностью большой площади. Рентгеновская трубка обязательно заключается в стальной защитный кожух, заполненный минеральным маслом и имеющий выходное отверстие для рабочего пучка, закрытое пластиковой пробкой. По концам кожуха расположены цилиндрические гнезда для подсоединения высоковольтных проводов.

Нить накала катода разогревается и испускает электронное облачко. Ускорение излученных катодом электронов происходит в электрическом поле, образующемся в результате высокого напряжения, созданного между катодом и анодом; в результате электроны устремляются к аноду. Резкое торможение электронов происходит автоматически, так как свободные электроны, испускаемые катодом, после ускорения в электрическом поле попадают на анод трубки. При столкновении электронов с анодом в результате резкого торможения происходит превращение кинетической энергии электронов в тепловую энергию и энергию рентгеновского излучения.

Рентгеновские лучи, излучаемые анодом, имеют сложный спектральный состав, основу которого составляют два компонента:

1) излучение со сплошным спектром, называемое «тормозным излучением»;

2) излучение с линейчатым спектром, называемое «характеристическим излучением».

Интенсивность рентгеновского излучения пропорциональна силе тока, квадрату напряжения на трубке и атомному номеру вещества анода. Меняя накал анода, можно регулировать интенсивность рентгеновского излучения.

Применение рентгеновских лучей в медицине для диагностики и лечения основано на их способностях:

1) проникать через вещества, не пропускающие видимого света;

2) вызывать свечение некоторых химических веществ (флюоресценцию);

3) оказывать фотохимическое действие – разлагать галоидные соединения серебра (вызывать почернение серебра);

4) вызывать физиологические или патологические изменения (в зависимости от дозы) в облученных органах и тканях, т. е. оказывать биологическое действие, на котором основано их лечебное применение;

5) передавать энергию окружающей среде, вызывая ионизацию.

Общие положения. Осуществление «полной» защиты от рентгеновых лучей, т. е. многократное уменьшение получаемой дозы по сравнению с предельно допустимой, связано с серьезными затруднениями, так как для этого необходимы очень массивные защитные устройства, которые, особенно в ветеринарной практике, сделали бы невозможной манипуляцию рентгеновской аппаратурой. Поэтому каждый специалист, работающий с рентгеновским аппаратом, должен знать, что нельзя рассчитывать только на одни защитные устройства этих аппаратов. Необходимо усвоить некоторые приемы, влияющие на уменьшение дозы облучения во время работы. Несмотря на то что внимание рентгенолога во время работы поглощено рентгенологическим исследованием, эти приемы должны выполняться обязательно. Многообразие манипуляций, которые совершает рентгенолог при рентгенологическом исследовании, требует от специалиста знания всех защищенных и незащищенных участков около рентгеновского аппарата.

Обязанностью рентгенолога является также предохранение обслуживающего персонала, больного животного и его владельцев от лучевых поражений.

Основным принципом защиты от излучения является уменьшение мощности дозы посредством удаления от источника и его излучения, ослабления при помощи подходящих защитных устройств до такой степени, чтобы при правильном манипулировании аппаратом получаемая персоналом на рабочих местах доза не превышала максимально допустимой при условии, что аппарат работает с наибольшей мощностью, т. е. при самом высоком анодном напряжении и самой большой силе анодного тока (при которых, согласно заводским данным, аппарат может работать).

Защитные устройства можно делать не только из свинца, но и из любого другого материала без трещин и щелей, который покрывал бы защищающую площадь и задерживал рентгеновские лучи. Защитная способность данного ограждения характеризуется свинцовым эквивалентом, надо понимать толщину свинцового слоя, обеспечивающую, при одинаковых условиях, такую же защиту.

Этот эквивалент защитных ограждений, сделанных из материала, не содержащего свинца, в значительной степени зависит от энергии излучения.

Исходными величинами, определяющими толщину защитных ограждений от действия рентгеновского излучения, являются:

1) жесткость излучения, определяемая анодным напряжением;

2) интенсивность излучения, которая при определенном напряжении прямо пропорциональна силе анодного тока и обратно пропорциональна квадрату расстояния (в метрах) от источника излучения (анода);

3) доза, допустимая для исследуемого объекта.

Способность рентгеновых лучей рассеиваться при их попадании на различные тела требует также защиты тех объектов, которые не находятся в конусе первичного излучения (персонала, работающего в рентгенодиагностических кабинетах).

Защита персонала рентгенодиагностических кабинетов обеспечивается путем:

1) использования защитных устройств рентгеновского аппарата, защитных ширм и защитной спецодежды;

2) правильного монтажа рентгеновской установки и планирования рентгеновского кабинета;

3) разработки правильных способов работы на аппаратах.

Защитные устройства рентгеновского аппарата должны обеспечивать достаточную защиту во время большей части исследований, для которых предназначен аппарат. Но так как аппарат должен быть удобен для работы, нельзя сконструировать такие защитные устройства, которые обеспечивали бы полную защиту от лучей при любых условиях работы. Главной частью защиты в рентгеновском аппарате является выложенный изнутри свинцом стальной кожух трубки, предназначеный для ослабления в достаточной степени части неиспользуемого первичного излучения.

Для того чтобы можно было менять охваченное лучами поле, каждый рентгеновский аппарат должен иметь двухщелевую диафрагму такой толщины, которая бы давала тот же защитный эффект, и кожух трубки. Уменьшение поля приводит к уменьшению рассеянного излучения, что, в свою очередь, делает изображение более ясным; последнее косвенно способствует укорачиванию времени экспозиции. Обыкновенные диафрагмы не могут в достаточной степени ограничить излучение, образующееся вследствие рассеивания первичного излучения в различных частях трубки и на внутренней поверхности защитного кожуха. Это вредное излучение приводит к неясности изображения и, что самое главное, увеличивает лучевую нагрузку больного. Во избежание этого эффекта аппараты должны быть оснащены глубокими диафрагмами.

Контроль защиты. Порядок контроля защиты от излучения можно разделить на два этапа.

1. Оценка принятых мер защиты, во время которой проверяется: снабжен ли рентгеновский аппарат всеми необходимыми сооружениями и принадлежностями, отвечают ли они по качеству и конструкции соответствующим нормам, соответствует ли монтаж рентгеновской аппаратуры требованиям защиты, достаточен ли свинцовый эквивалент защитных ширм, имеются ли и в каком состоянии защитные фартуки, перчатки и пр., как ведется работа с рентгеновским аппаратом с точки зрения предохранения рентгенолога и обслуживающего персонала, а также больных от лучевых поражений.

2. Дозиметрический контроль годности защиты. Кроме описанного выше контроля, совершаемого до пуска в эксплуатацию или после перемещения любой рентгеновской аппаратуры, рекомендуется проведение индивидуального контроля доз, получаемых персоналом, так как индивидуальная чувствительность к лучевоу воздействию колеблется в очень широких границах. Необходим периодический медицинский осмотр персонала, работающего в сфере ионизирующего излучения (не менее 1 раза в год). Во время осмотров проводится диагностика ранних симптомов хронической лучевой болезни – изменения картины крови, нарушения нервной системы, кожных изменений, нарушения функций органов и систем. Данные периодического медицинского контроля вписываются в индивидуальную карточку, которая сопровождает врача-рентгенолога при его переходе на работу в другое лечебное заведение или предприятие, где он так же будет работать в сфере ионизирующего излучения.

Рентгенографией называется производство фотографических изображений с помощью рентгеновских лучей. Рентгенография основана на том, что рентгеновские лучи, как и лучи обычного света, действуют на светочувствительный слой рентгеновской пленки, которая представляет собой застывшую взвесь кристаллов бромистого серебра. На рентгеновской пленке в местах, подвергшихся воздействию рентгеновских лучей, происходит разложение светочувствительного слоя с выделением металлического серебра, однако оно выделяется в таком незначительном количестве, что полученное изображение не удается увидеть, почему его и называют «скрытым». Для получения видимого изображения экспонированную пленку помещают в раствор проявляющих веществ, во много раз усиливающих разложение соединений серебра. Особенно интенсивно оно происходит в тех местах, где серебро уже выделилось под влиянием лучей. В результате скрытое изображение становится отчетливо видимым.

К примеру, если рентгеновскую пленку поместить в алюминиевую кассету, а затем положить на кассету какой-либо предмет, например гаечный ключ, и направить на него рентгеновское излучение, то рентгеновские лучи свободно проникнут через крышку кассеты из тонкого алюминия. Следовательно, часть пленки, не прикрытая ключом, будет находиться под действием этих лучей, и светочувствительная эмульсия будет разлагаться. Если затем в темной комнате пленку извлечь из кассеты и поместить в раствор проявителя, то в облученных местах произойдет восстановление серебра (пленка изменит свой цвет). Наоборот, на пластинке в месте, прикрытом ключом, сохранится слой неразложившегося бромистого серебра. В результате после проявления на пленке получится светлая тень ключа на черном фоне. Если такую пленку вынести на свет, то и остальная эмульсия подвергнется процессу разложения и изображение ключа исчезнет. Поэтому нужно удалить с пленки неразложившееся бромистое серебро. Для этого ее погружают в фиксаж, в котором бромистое серебро растворяется. После этого полученное изображение считается зафиксированным. Проявленный и зафиксированный снимок необходимо тщательно промыть под проточной водой, а после этого – высушить.

Процессы проявления и фиксации аналогичны тем, которые обычно используются в фотографии. Разница только в том, что для рентгенографии можно применять толстые слои эмульсии, так как рентгеновые лучи в отличие от лучей видимого света легко проникают через слой эмульсии и могут разлагать ее в глубине. Поэтому для рентгеновских снимков применяют пленки, покрытые эмульсией с обеих сторон. Снимки на таких пленках выигрывают в контрастности.

Необходимо понять и запомнить следующее: на рентгеновском снимке получается негативное изображение, то есть те места, куда падали лучи, будут черными, места же, защищенные каким-либо плотным, не пропускающим лучи телом, останутся светлыми. Таким образом, рентгеновское изображение напоминает теневую картину, но с тем важным отличием, что тень будет светлой, а облученные места – черными.

При весьма малом по размеру источнике света на теневой картине получается только полная тень на светлом фоне. Полутеней не бывает. На рентгеновском снимке, хотя лучи и выходят из весьма малого фокуса, отдельные места тени все же будут различными. Объясняется это тем, что рентгеновые лучи неодинаково проникают через тела даже одинаковой толщины: чем больше атомный вес тела, тем больше его способность ослаблять пучок лучей и тем меньше лучей проходит через него и падает на пленку.

Как известно, в середине зуба имеется пульповая камера и канал, идущий до коронки корня. Корневой канал и пульповая камера состоит из мягких тканей и сосудов, заключены в кальцинированные ткани дентина, цемента и эмали. Следовательно, рентгеновые лучи проходят через части зуба, неодинаково ослабляющие пучок лучей. Плотные кальцинированные ткани задерживают лучи больше, чем мягкие. В результате там, где лучи по пути встречают много кальция, они почти не проходят, и на соответствующем месте снимка получится светлый участок. В местах, где лучи проходят через пульповую камеру и ее содержимое, поглощение лучей меньше, и на снимке появляется темное, но не черное изображение камеры и каналов. Таким образом, на снимке зуба мы видим совершенно черный фон, соответствующий местам пластинки, не прикрытым тканями. Немного светлее, иногда с трудом отличимыми от черного фона, обозначаются тени мягких тканей, например десен. Светлой непрерывной линией обозначается корковая часть челюсти. Губчатая часть кости дает сетчатую (петлистую) тень, а сам зуб – светлую. Цвет пульповой камеры и каналов на снимке темный, но не черный. Начинающему специалисту необходимо помнить, что черный цвет на снимке получается там, где лучи падают без задержки.

Техника проявления. Для каждого рентгеновского кабинета необходима отдельная, темная, достаточно вместительная, хорошо вентилируемая и специально оборудованная комната для проявления снимков. От рентгеновских лучей комната должна быть защищена капитальными стенами или свинцовой обшивкой достаточной толщины. Во время работы с пленками комната должна освещаться только неактиничным фонарем.

Для проверки соответствия фотолаборатории (проявочной) своему назначению в ней нужно оставить при красном свете примерно на четверть часа раскрытую пленку, а затем проявить ее в темноте вместе с контрольной пленкой, взятой из пачки и не подвергавшейся освещению. После проявки обе пленки должны быть одинаковыми. Если проверяемая пленка потемнела, это значит, что в фотолабораторию проникает свет. Естественно, пока не будет устранена причина, качество снимков будет страдать.

Здесь же, в темной комнате, при свете неактиничного фонаря производится заготовка пленок для внутриротовых снимков (о чем будет изложено в дальнейших главах). Пленки для получения этих снимков зубов режутся на части и заворачиваются сначала в черную, а затем в белую бумагу. Ряд авторов (А.Ю. Депутович, 1973; С.Г. Симонсон, 1983) рекомендуют помещать в данные конверты сразу по две пленки. По их данным две пленки желательно брать из следующих соображений: после проявления можно выбрать лучшую из них; на пленках иногда бывают дефекты и проверить это можно путем сравнения изображений на обоих снимках (так как трудно допустить, чтобы на двух пленках были совершенно одинаковые изъяны); одну пленку можно оставлять для архива.

Для внутриротовых снимков зубов удобны пленки следующих размеров: 3 Х 4 см, 4 Х 5 см, 5 Х 5 см. На сегодняшний день в продаже имеются пленки размера 3 Х 4 см, готовые к употреблению, упакованные в специальные (одноразовые) светонепроницаемые упаковки (пленки KODAK). Для обзорных снимков нижней челюсти достаточно размера пленки 13 Х 18 см, а для рентгеновских снимков верхней челюсти и придаточных полостей носа – 18 Х 24 см. Пленки этих размеров помещаются в алюминиевые кассеты, укомплектованные усиливающими экранами. Усиливающим экраном называется картон с нанесенным на него слоем эмульсии, которая флюоресцирует под действием рентгеновских лучей. Таким образом, светочувствительный слой пленки оказывается одновременно под действием рентгеновских лучей и флюоресценцией усиливающего экрана. Благодаря этому время экспозиции, т. е. действия рентгеновских лучей, а значит, и работы трубки, сокращается до 10 раз.

После выполнения снимка пленку в темной комнате при красном свете освобождают от бумажной обертки (или вынимают из кассеты) и на ней ставят графитовым карандашом или перманентным маркером номер, под которым больное животное зарегистрировано в журнале. Если снимаются симметричные участки челюсти или зуба, то на каждом снимке обозначается и сторона. После этого пленка помещается в ванночку с проявителем. Покачивая ванночку, необходимо следить за постепенно обрисовывающимся снимком. Пленка остается в ванночке, пока не потемнеет настолько, что начинают исчезать детали.

Для контроля снимок можно вынимать и рассматривать в красном свете. Затем пленку промывают под струей воды и погружают в фиксаж до получения прозрачного снимка. Через 7—10 минут его можно изучать при обычном свете. Снимок после этого нуждается в тщательном промывании проточной водой и, наконец, в сушке. Удобно сушить снимки, укрепив их в зажимах. Еще проще сушить снимки небольших размеров на стойках, применяемых для сушки негативов в обычной фотографии. Все манипуляции при проявлении и фиксировании пленки производят с помощью пинцета. Такой способ проявления очень кропотлив и отнимает много времени, поэтому рекомендуется более совершенный «танковый» способ (танками называются ванночки). Для внутриротовых снимков зубов ванночки можно заменить простыми стаканами. Пленки опускают в них с помощью зажимов из нержавеющей стали или на простых крючках из проволоки.

Желательно зажимы или крючки пронумеровать. Ванночек обычно бывает три: в одну наливают проявитель, в другую – воду для полоскания снимка после проявителя, в третью – фиксаж. При этих на первый взгляд несложных процедурах неопытный работник может сделать ряд ошибок, совершенно обесценивающих снимок. В умелых же руках могут быть до некоторой степени исправлены ошибки в экспозиции и жесткости лучей.

При недопроявлении получается вялый серый снимок с недостаточным числом деталей; при перепроявлении – черный, малопрозрачный снимок, детали которого затушеваны и потому неясны. Хороший снимок должен быть структурным, с большим количеством деталей. В течение всей работы со снимками температуру растворов поддерживают на определенном уровне. Наиболее подходящей температурой проявителя считается 18°C. При более низкой его температуре проявление идет медленнее. Слишком теплый проявитель может вызвать отслоение и потемнение эмульсии, в результате чего снимок будет испорчен. Так же строго нормируется и время проявления. Если при соблюдении всех этих условий снимок получается неудовлетворительного качества, то причину его недостатков следует искать в неправильном выборе экспозиции или жесткости лучей. Меняя их, можно добиться более контрастных и резких снимков.

Контрастными снимками называются такие, у которых хорошо различаются оттенки светлых и темных участков. Контрастность снимка (кроме свойств трубки, правильности выбора жесткости и экспозиции и хорошей обработки снимка в лаборатории) зависит и от многих других причин. Сюда относится чувствительность эмульсии, качество усиливающих экранов и особенно влияние на пленку вторичных рассеянных лучей.

Техника производства снимка зуба. Как и указывалось ранее снимки зубов делятся на внутриротовые и внеротовые. Внутриротовыми называются те, при которых пленка помещается во рту больного животного (рис. 47), а при выполнении внеротовых пленка прикладывается к челюсти с наружной стороны (рис. 48). Существует несколько способов выполнения внутриротовых снимков, но все они связаны с определенным риском для врача, поэтому рекомендовано подобные исследования проводить с использованием средств для обездвиживания животного. Для прицельной рентгенографии зуба пленка размером 3 Х 4 см, помещенная в ротовой полости, удерживается пальцем на уровне исследуемого зуба.

При снимках рентгеновы лучи, исходящие из трубки, должны пройти сначала через челюсть и тогда уже попасть на пленку. Каждый снимок дает теневое изображение всей толщи челюсти. Используя специальные зевники и клинья для раскрытия ротовой полости, можно повысить качество и информативность рентгенограмм (рис. 49).

При производстве снимка необходимо подобрать правильную жесткость лучей, направление и время экспозиции.

Жесткость лучей. При недостаточной жесткости лучи пройдут только через мягкие ткани и не смогут проникнуть через толщу кости. В результате получится изображение кости без какого бы то ни было указания на ее структуру, и вопрос о костных изменениях на этом снимке не сможет быть решен, так как кость будет представлена сплошным светлым пятном. Слишком жесткие лучи проникнут через кость в большом количестве и затушуют детали. Лучшая жесткость для снимков зубов получается при 40–50 кВ максимального напряжения.

Экспозиция. Большое значение имеет экспозиция. Получаемый от рентгеновской трубки пучок состоит из лучей различной жесткости. Излучение считается жестким или мягким в зависимости от преобладания тех или других лучей. Увеличивая время экспозиции, можно сделать снимок мягкими лучами. Увеличивая жесткость, следует сокращать время экспозиции, чтобы избежать прохождения через костную ткань излишнего количества рентгеновских лучей.

Время экспозиции зависит главным образом от силы тока в трубке, измеряемой миллиамперами. Поэтому экспозицию часто дают в виде произведения миллиампер на секунды. Так, для снимков зубов требуется 0,5 с при силе тока 100 мкА, т. е. 100 мкА Х 0,5 с = 50 мкА/с. Конечно, необходимо учитывать чувствительность пленки, толщину кости и степень ее плотности. Лучшая комбинация жесткости и продолжительности экспозиции устанавливается опытом. Даже один и тот же аппарат при колебании тока в цепи дает различные результаты. Ошибку в жесткости или экспозиции можно определить довольно точно по снимку. Опыт при этом определении необходим, но руководящие положения таковы: четкое изображение мягких тканей и полное отсутствие структурности кости говорят о малой жесткости при хорошей экспозиции. Недостаточная контрастность между мягкой и костной тканью, общая серость и неясность снимка свидетельствуют о чрезмерной жесткости; если же к чрезмерной жесткости прибавить излишнюю экспозицию, то получится темно-серый снимок, лишенный всякой диагностической ценности. Перечисленные дефекты до некоторой степени можно исправить при фотолабораторном процессе. Изменяя время проявления, можно усилить или ослабить изображение на снимке деталей. Таким образом, понятно, что проявление снимков необходимо поручать опытному работнику.

Выбор направления лучей. Не менее важным является правильный выбор хода лучей. От фокуса на аноде лучи расходятся пучком почти до 180°. Для практической же работы удобен только небольшой пучок лучей в виде конуса (около 40°).

Аппараты с дентальными трубками (приспособленными для снимков зубов) оснащены специальными тубусами, указывающими направление главного луча. Это значительно упрощает выбор направления и позволяет учитывать как направление лучей, дающее раздельное изображение зубов, так и направление, не изменяющее величины зубов больше допустимого. Очень часто изображения зубов накладываются одно на другое, и по снимку трудно дифференцировать тени отдельных зубов.

На участке пленки, где проецируются одновременно тени двух и более зубов, получается картина, совершенно не поддающаяся расшифровке. Совсем иначе определяются тени зубов на снимках, где зубы проецируются каждый отдельно. Кроме зубов, на снимке удовлетворительно просматриваются межзубная перегородка и той или другой величины участок альвеолярного отростка. Ясное изображение на снимке межзубной перегородки имеет большое значение, так как этот участок часто является местом развития патологических процессов. Для правильного выбора направления лучей необходимо в области исследуемого зуба мысленно провести горизонтальную касательную линию к челюсти, а лучи, т. е. тубус, направить перпендикулярно к касательной. При нормальном расположении зубов соблюдение этого правила гарантирует успех.

Недостатки снимков и факторы, влияющие на качество снимков. При обработке пленки в лаборатории возможен ряд ошибок, ухудшающих качество снимка. На недостаточно зафиксированной пленке получаются пятна, пропускающие свет хуже, чем остальная часть. Их удаляют добавочным фиксированием и промыванием. Плохо промытая пленка покрывается кристалликами гипосульфита. Для устранения данного недостатка пленку необходимо снова поместить в фиксаж и затем хорошо промыть. Если снимок нужен лечащему врачу немедленно, то пленку следует промыть водой, а затем высушить, подвесив на крючке или зажиме.

На снимке иногда бывает много пятен (вуалей). Светлые, прозрачные пятна получаются из-за нёбрежности при проявлении, когда слой эмульсии повреждается пинцетом, ногтями и т. д., или потому, что в каком-либо месте светочувствительный слой не подвергся проявлению, например, если пленка прилипла ко дну ванночки или на ней остался пузырек воздуха, не допускающий проявителя к светочувствительному слою, и т. п. Во избежание этого необходимо пленку в жидкости переворачивать, а ванночку покачивать. Все эти ошибки редко встречаются при проявлении и фиксировании «танковым» способом.

Эмульсия темнеет, если работать с горячим проявителем или фиксажем. Пятна черного цвета появляются при попадании света, проникающего через недостаточно плотную кассету или бумагу. Иногда наличие пятен объясняется недоброкачественностью пленок: они или слишком старые, или хранились в неподходящем, например сыром, месте, отчего эмульсия портится. Если при производстве снимков зубов пленки плохо защищены от слюны больного животного, то также появляются пятна. Наконец, пятна могут быть от пальцев. Поэтому необходимо касаться пленок чистыми и сухими руками, а при проявлении лучше всего брать их пинцетом. После высыхания снимок надо держать двумя пальцами за края. Если касаться пальцами непосредственно фотоэмульсии снимка, он быстро портится.

Изучать рентгеновский снимок лучше всего в рассеянном свете. Очень удобен для этого специальный прибор – негатоскоп. Для регулирования силы света на негатоскопе устанавливается реостат.

Требования, предъявляемые к снимку. В стоматологии на основании рентгеновских снимков определяют состояние зуба, перицемента, периапикальных тканей, костной ткани челюсти, придаточных пазух и полостей носа. На снимке должно быть очень четкое и ясное изображение снятого участка зубной аркады, позволяющее сделать достоверное заключение. В заключении следует отмечать даже небольшие изменения структуры кости, так как зачастую этих изменений вполне достаточно, чтобы правильно объяснить ряд клинических проявлений заболевания и уточнить характер патологического процесса. Например, едва заметное утолщение линии перицемента, особенно у верхушки, говорит о воспалительных изменениях в этом месте – так называемом перицементите. Незначительная размытость (смазанность) костной структуры, расплывчатость рисунка костных балок при соответствующей клинической картине могут говорить об остеомиелите. Рентгеновский снимок должен быть контрастным и резким, а тени зубов на снимке должны быть изображены раздельно.

Контрастность. Контрастным называется снимок, на котором можно по степени почернения ясно отличить одну ткань от другой, если они значительно отличаются по своей плотности. Например, костные ткани должны выделяться на фоне мягких тканей. Более плотные костные ткани должны отличаться от менее плотных, а тень зуба должна выделяться на фоне альвеолы. Как известно, в кости есть множество пространств, выполненных мягкими тканями и разделенных костными перегородками. Поэтому лучи, проходящие в одном направлении, встречают множество полостей и мало костных перегородок; они будут ослаблены и вызовут на снимке почернение. Остальные лучи, проходящие главным образом по кальцинированным тканям перегородок, будут ослаблены сильнее. В результате изображение кости окажется сетчатым, т. е. на темном фоне получится светлая сетка, соответствующая теням костных перегородок.

Каждая кость и даже различные ее участки имеют свою характерную сетчатость, что дает возможность легче замечать отклонения от нормы. В частности, необходимо отметить разницу в поглощении лучей внутренним губчатым слоем и наружным корковым. Плотность последнего много больше плотности губчатого, поэтому тень корковой части всегда кажется более светлой и не имеет сетчатости. Кроме сетчатости, на снимке должны быть видны и другие детали внутреннего строения челюсти: нижнечелюстной канал, подбородочные и резцовые отверстия. В зубе должны быть видны пульповая камера и канал зуба.

Раздельное изображение. Раздельным называется такое изображение, когда зубы на рентгеновском снимке видны вместе с их ячейками. Промежутки, имеющиеся в норме между зубами, весьма незначительны по сравнению с шириной зубов. Кроме того, последние расположены по дуге челюсти, которая к тому же не везде одинаково изгибается: в области моляров и резцов челюсть ровнее, чем в области клыков. Все это приводит к тому, что совершенно невозможно сделать снимок нескольких зубов так, чтобы каждый из них проецировался отдельно.

Очевидно, что на снимке в более изогнутых частях хорошо выделенных зубов будет меньше, чем в мало изогнутых. Даже один и тот же участок, например область резцов, у разных животных неодинаков. Так, у некоторых пород собак бывают узкие и длинные челюсти (у добермана, колли, таксы), а у других – широкие и короткие (у боксера, французского и английского бульдогов, мастифа и др.) Поэтому у одного животного на верхней челюсти удается раздельно снять зацепы, средние резцы и окрайки, а у другого на рентгеновском снимке выходят хорошо только зацепы и резцы. То же можно сказать и об остальных зубах. Только все нижние резцы благодаря особенностям изгиба челюсти в этом месте на снимке получаются раздельно. Как исключение при соответствующем изгибе челюсти (в коренной части нижней челюсти) можно получить на снимке раздельное изображение одновременно трех и более зубов. Для уточнения вопроса, удалось ли рентгенологу на рентгенограмме получить отдельное изображение того или другого зуба, рекомендуется обратить внимание на ширину костной перегородки между зубами.

Иногда лечащие врачи не указывают точно, какой зуб их интересует, или просят снять на одном снимке всю челюсть. Этим они ставят рентгенолога в очень затруднительное положение; нередко ему приходится посылать владельцев больного животного обратно к врачу за более точными указаниями. Укажем кстати, что снимки челюстей целиком вообще не производятся. Что касается нижней челюсти, то на одном снимке можно снять обе ее половины, но, к сожалению, информативность снимка может быть снижена.

Лечащий врач должен в направлении указать, какая часть нижней челюсти должна быть в центре внимания! Так, снимки резцов следует всегда делать отдельно, так как на обычном снимке одна половина нижней челюсти прикрывается другой половиной челюсти, а на снимке участка перехода резцовой и коренной части может получиться неудовлетворительное изображение премоляров и клыка.

Величина изображения. Обычно снимаемый объект располагается по возможности ближе к пластинке и параллельно ей. Например, кисть, стопа и т. д. кладутся непосредственно на кассету, при этом кости располагаются сами собой параллельно пластинке. При таких снимках величина изображения меняется незначительно и не может привести к серьезным диагностическим ошибкам. Зуб расположен в челюсти, челюсть покрыта мягкими тканями, в результате пленка образует угол с осью зуба. При неумелой или невнимательной съемке угол между пленкой и зубом не учитывается. В итоге изображение зуба получается намного больше или меньше действительного.

Не останавливаясь на деталях, приведем общее правило для снимков всех зубов: увеличение изображения зуба на снимке должно быть не больше чем на 0,1 действительной величины, а уменьшение – не больше чем на 0,2. Если рентгеновский снимок не удовлетворяет какому-либо из указанных требований, значит, при выполнении его была допущена ошибка. На источники ошибок мы будем указывать, разбирая постепенно весь процесс рентгенографии.

Несомненно, патологические изменения зубов на рентгеновском снимке можно определить только после основательного знакомства с нормальной рентгенологической картиной.

При чтении рентгенограммы врачу приходится мысленно переводить плоскостное изображение в пространственное, т. е. занимающее определенный объем. Например, перед нами снимок верхнего моляра. Опытному врачу сам зуб и скуловая кость с ее выпячиваниями представляются так, будто бы челюсть полупрозрачна и позволяет рассматривать все эти элементы как объемные образования. Врачу необходимо научиться представлять плоскостные изображения в виде объемных.

Перейдем к чтению снимка нормальных зубов. Разберем последовательно части зуба и их отображения на снимке.

Твердые ткани зуба. Твердая часть зуба состоит из эмали, дентина и цемента. Коронка, находящаяся в полости рта поверх дентина, имеет эмалевую оболочку. Остальная часть дентина, сидящая в ячейке челюсти, прикрыта цементом. Основными неорганическими веществами в зубе являются соли кальция с большим удельным весом и поэтому сильно поглощающие лучи. Чем больше неорганических веществ в тканях зуба, чем они плотнее, тем меньше через них пройдет лучей и тем резче, следовательно, будет тень на снимке.

На рентгенограмме не всегда представляется возможным увидеть дентин коронки зуба и отличить все составные части зуба. Как известно, эмаль покрывает как бы колпачком. Толщина эмали неодинакова: она увеличивается, начиная от шейки к жевательной поверхности. Слой эмали настолько тонок, что заметная разница в поглощении лучей, а значит, и разница в интенсивности теней коронки и остальных частей зуба, отмечается сравнительно редко. На боковых частях зуба – там, где лучи проходят почти исключительно в слое эмали, разница в поглощении заметнее, поэтому боковые края зуба на хорошем снимке выделяются в виде узкой полоски затемнения. Эта полоска очень важна, так как разрушение кариесом в этих местах иногда остается незамеченным при обычном клиническом исследовании, но легко определяется на рентгенограмме. Неповрежденная режущая поверхность резцов и клыков представляется на снимке той же полоской, а у остальных зубов, в зависимости от формы и расположения бугорков и от направления лучей, сильно варьирует. Коронка зуба, не считая тени изображения пульповой камеры, дает однообразную тень, окаймленную с боков полоской. Структуры дентина – изображения дентинных канальцев – не получается вследствие их незначительного диаметра и прикрывающего слоя эмали, сильно поглощающего лучи.

Твердая часть корня состоит из дентина и цемента. Их изображение на снимке тоже бесструктурно вследствие малой величины канальцев дентина и незначительной толщины корней по сравнению с челюстью, в которой корень находится.

Мягкие ткани зуба, т. е. сосуды, нервы, соединительная ткань и т. д., имеют низкий удельный вес и очень мало различаются между собой по плотности.

Тени их весьма слабы, бесструктурны, поэтому дифференцировать на снимках перечисленные ткани невозможно.

Таким образом, на снимке признаки нормального состояния зуба и окружающих его тканей следующие.

1. Границы коронки зуба должны быть ровными, без изъянов (узур) и выступов.

2. Изображение коронки, за исключением пульповой камеры, представляется в общем однотонным, постепенно меняющим свой оттенок незаметными переходами от шейки до жевательной поверхности в зависимости от толщины эмали и самой коронки.

3. Форма пульповой камеры должна соответствовать типу зуба.

4. Канал обозначается полоской просветления, идущей от пульповой камеры до верхушки корня без отклонений в сторону.

5. Одинаковая на всем протяжении узкая светлая линия пери-цемента резко отграничивает зуб от узкой, темной полоски компактного слоя кости, выстилающего альвеолу и переходящего без перерыва от зуба к зубу.

6. Периферический край костной стенки альвеолы между зубами должен быть острым и ограниченным темной линией компактного слоя кости челюсти животного.

Мягкие ткани зуба в нормальном состоянии не задерживают рентгеновых лучей и не дифференцируются на снимках. Патологические изменения в мягких тканях зубов и челюстей могут быть отмечены на рентгенограммах, если эти ткани подверглись кальцинации и их тени начали выделяться из теней остальных тканей, что возможно при оссифицирующем периостите. Об изменениях мягких тканей можно еще узнать по косвенным признакам, а именно по изменениям кости, прилегающей к пораженным мягким тканям.

Твердые ткани зуба. Костная ткань, вовлеченная в патологический процесс, либо уплотняется и подвергается избыточной кальцинации (при остеоме, склерозе), либо, наоборот, декальцинируется. В последнем случае кость задерживает лучи меньше, чем нормальная, и дает участки просветления. Поэтому, обнаружив на снимке отступление от нормального оттенка, прежде всего надо определить, имеется ли повышенная интенсивность затемнения или, наоборот, уменьшение степени затемнения. Первое объясняется уплотнением ткани и усиленным поглощением лучей, второе – декальцинацией, уменьшением поглощения. Это правило является основным во всех случаях диагностики. Помня об этом, можно избежать грубейших ошибок.

В кости при нормальном ее состоянии развиваются одновременно два уравновешивающих друг друга процесса: разрушение и созидание костных элементов. В случае преобладания патологического разрушения и рассасывания происходит уменьшение количества костного вещества за счет органической и неорганической части кости. При этом обычно наблюдается более или менее значительное расширение и увеличение различных существующих в кости полостей. Сюда относятся костномозговые пространства, каналы кортикального слоя и пр. Эта картина типична для остеопороза, часто встречающегося при воспалительных заболеваниях, атрофиях, авитаминозах и т. д. Остеопороз может принять очаговую и разлитую форму. В обоих случаях на снимках определяется просветление – понижение интенсивности тени кости в результате уменьшения числа костных балочек, истончение самих балочек и увеличение костномозговых пространств. При очаговой форме захватываются только отдельные участки, а при разлитом остеопорозе декальцинация кости распространяется по всему ее протяжению. Если костное вещество на каком-либо участке подвергается полному разрушению, то в кости образуются полости. Распавшаяся кость рассасывается и замещается другой, обычно патологической, тканью. При воспалительных заболеваниях такой тканью чаще всего служит грануляционная. На снимках такая полость определяется как участок просветления, лишенный структуры кости. Процесс полного разрушения называют «деструкцией кости». Возможны случаи, когда кость уплотняется.

При этом костные балочки утолщаются и сужают костномозговые пространства. Кроме того, может увеличиваться число самих костных балочек. Уплотненная кость резко поглощает рентгеновы лучи и выделяется на фоне обычной кости в виде интенсивного затемнения. Обычный сетчатый рисунок в этой области либо отсутствует, либо костные балочки так близко расположены одна от другой, что костномозговые пространства на снимках почти незаметны. Такое состояние кости называют склерозом.

Предположим, что на краю коронки зуба отмечен участок ненормального просветления, что свидетельствует об истончении поглощающего рентгеновские лучи вещества (декальцинации участка коронки). В таких случаях обычно речь идет о кариесе. Если, наоборот, видны выступы на неповрежденных местах коронки, то, очевидно, здесь надо думать о зубном камне. Выражения «обычно речь идет», «здесь надо думать» употреблены сознательно: ни один рентгенолог не должен ставить диагноз только по снимку, не зная и не учитывая клинических данных.

Рентгенограмма представляет только одну из важнейших составных частей комплекса, необходимых для постановки диагноза. Клинические данные являются такими же обязательными и важными, как и рентгенологические.

В некоторых случаях диагноз лучше выясняется по клиническим данным, а в некоторых случаях, наоборот, снимок открывает изменения, которые по клиническим данным нельзя было даже предположить. Среди множества патологий зубов наиболее частыми являются процессы, начинающиеся с кариеса, распространяющиеся в дальнейшем на пульпу и переходящие по каналам в периапикальные ткани.

Разберем последовательно все происходящее здесь с точки зрения патологической анатомии и рентгенологии.

Кариес коронки зуба и дна пульповой камеры. Кариес обычно начинается в эмали коронки и затем постепенно распространяется на дентин зуба. Кариес сопровождается декальцинацией и разрушением пораженных тканей.

Рентгенодиагностика кариеса возможна благодаря резкому различию в поглощении лучей нормальной коронкой зуба и коронкой декальцинированной, пораженной кариесом.

Кариес обнаруживается на рентгеновском снимке в стадии, когда участок декальцинации принимает размеры, определяемые макроскопически. Декальцинированные участки на снимке бывают самой разнообразной формы. Для начальной стадии кариеса характерно истончение части стенки коронки или шейки зуба. При изучении снимка надо внимательно осмотреть края коронки до шейки включительно. Малейшие неровности стенки с декальцинацией прилегающего участка дентина говорят о кариесе в этом месте.

Надо помнить, что на снимках получаются изображения кариеса только на боковых сторонах зубов. Кариозный очаг, локализующийся на щечной или язычной стороне, может оставаться на снимках незамеченным, особенно при отсутствии обширной зоны декальцинации дентина. Кариес жевательной поверхности зубов также трудно обнаруживается на снимке. Иногда даже большие очаги деструкции могут быть незаметными за тенями бугров.

Часть кариозного участка, обращенная к периферии, может начинаться узким коридором, соответствующим малозаметному начальному участку повреждения эмали. Иногда исходный участок не мал, но труднодоступен, и потому кариес без снимка остается нераспознанным. Так бывает при кариесе на дистальной стороне зуба и при узких межзубных пространствах. У животного при узких межзубных промежутках кариесом может поражаться одновременно два контактирующих зуба. Глубокий кариес на снимке отображается в виде большого участка декальцинации.

Кариозный процесс, начавшись в верхних или боковых отделах коронки зуба, при своем распространении может захватить любой отдел или даже разрушить коронку целиком. Для выбора мероприятий лечащему ветеринарному врачу особенно важно знать состояние стенок и содержимого пульповой камеры. Если кариозный процесс захватил дно пульповой камеры моляра, то на снимке в таком случае отмечается резкая декальцинация или даже разрушение всей толщи тканей зуба на этом участке. Эти изменения, возникающие в результате разрушения дна пульповой камеры (ее перфорации), являются серьезным осложнением при заболевании зуба, ведущим обычно к экстракции. Кроме того, нередким осложнением кариозного поражения в области дна пульповой камеры является распространение процесса на корни зуба, создающее угрозу перехода его на межкорневую перегородку в обход дна пульповой камеры. Необходимо отметить и то, что сам корень сравнительно быстро разрушается и легко ломается. В заключение укажем на случаи разрушения кариозным процессом коронки или шейки зуба в области прилегания какого-либо другого тела. Чаще всего это наблюдается при неправильном прорезывании соседнего зуба.

Обработка кариозных полостей и пломбировочный материал. Кариозные полости после соответствующей обработки заполняют пломбировочным материалом, который на снимках дает тени различной интенсивности (по плотности тени иногда можно определить материал пломбы). При лечении заболеваний пульпы врачу часто приходится проводить пульпектомию или вызывать мумификацию пульпы. В таком случае удаляют содержимое из полости пульпы и канала и после их соответствующей дезинфекции заполняют пломбировочным материалом. Рентгенологически можно определить, правильно ли они заполнены. Легко отличить сломанную и оставшуюся в канале экстракционную иглу, а также выход контрастной материи из верхушки корня. Как известно, нередко в пломбированных зубах возникает вторичный кариес. Как и первичный, он характеризуется на снимке декальцинацией дентина. Нужно тщательно изучать на снимках края полостей с пломбами. Если дентин стенки полости не поврежден кариесом, то границы полости будут резкими и ровными. Наоборот, при вторичном кариесе мы увидим нерезкие, декальцинированные края полости с распространением процесса декальцинации на большую или меньшую часть коронки. Необходимо обращать внимание на наружный край пломбы: иногда она выходит за пределы полости или нависает, что всегда следует отмечать. Нависание пломб на щечной стороне зубов не может быть определено рентгенологически.

Различные протезы дают характерные тени. Часто около корней зубов, носящих протезы, видны изменения, которые указывают на их чрезмерную нагрузку (утолщение lamina durra, ограниченный склероз костной структуры около зуба и изменения ширины периодонтального промежутка).

Периодонтиты. Периодонтитом (или перицементитом) называется воспалительный процесс элементов периодонтального промежутка. В большинстве случаев инфекция проникает в периодонт через зубной канал тогда, когда имеется глубокий кариес коронки и поражена пульпа. Реже инфицирование происходит через промежуток между зубом и десной, которая со своей стороны тоже связана с периодонтом. Значительно реже инфекция появляется гематогенным путем.

Острый периодонтит. Клинически проявляется быстро наступающей болью, припуханием мягких тканей и температурой. Явления продолжаются несколько дней и постепенно затихают.

В большинстве случаев рентгенологическое исследование острого периодонтита не отмечает никаких изменений и противоречит бурной клинической картине. В ширине и очертаниях периодонтального пространства изменений не наблюдается. Не изменяется и ее прозрачность, так как накопившаяся в ней серозная или гнойная жидкость имеет такую же рентгенологическую плотность, как и ее нормальная ткань. Только в случаях, когда острый процесс продолжается длительное время, может появиться расширение периодонтального пространства. При хроническом периодонтите существуют все переходные степени от острого, бурно протекающего воспаления, до полностью затихнувшего хронического воспалительного процесса с образованием рубцовой ткани в области периодонта.

Гранулематозный периодонтит. При гранулематозном периодонтите преобладает пролиферативная форма воспалительного процесса. Образовавшаяся грануляционная ткань (гранулема) ограничена и около нее имеется вал, состоящий из фиброзной соединительной ткани. При таком ограничении грануляционной ткани процесс не имеет возможности распространяться, так как гранулематозная ткань не может проникнуть через фиброзную оболочку.

В области гранулематозной и фиброзной ткани отмечается разрушение твердой пластинки и костных балок. В некоторых случаях в гранулематозной ткани появляются эпителиальные образования, которые оформляют и покрывают полости, заполненные жидкостью. Это – гранулематозные кисты (грануломы). Рентгенологически грануломы наблюдаются в виде круглых, довольно интенсивных и резко очерченных просветлений в области верхушки корня. Твердая пластинка прервана.

Около просветления виднеется полоска уплотненной кости. Корень не изменяется. В случае инфицирования периапикальных тканей может произойти развитие пиореи.

Пиорея (альвеолярная пиорея) представляет собой хроническое заболевание периапикальных тканей, имеющее прогрессивный характер. Постепенно она приводит к обнажению корней зубов, расшатыванию зубов, образованию свищей и так называемых карманов, заполненных грануляционной тканью и гноем. В некоторых случаях наблюдается внешний выход гнойного экссудата с прободением кожи в области глаз, реже – слизистой носовых ходов.

Для диагностики болезни рентгеновское исследование имеет важное значение. Оно позволяет еще вначале определить признаки начинающейся пиореи. Рентгенограмма не показывает никаких изменений, если процесс еще находится в мягких тканях.

Первые рентгенологические изменения бывают совсем незначительными, и их можно не заметить. Они выражаются в виде небольших перерывов и мелких узуров кортикального слоя, который покрывает альвеолярные балки и твердые пластинки. Кроме того, на внешней части перегородок наблюдается остеопороз, который часто имеет мелкоочаговый характер.

Затем кортикальный слой и находящиеся рядом с ним костные балки разрушаются полностью.

Фиброзный периодонтит. Фиброзный периодонтит – самая стабилизированная форма хронических периодонтитов. Может появиться в результате продолжительной перегрузки зуба. Чаще бывает ограниченным (периапикальным), реже охватывает целый периодонтальный промежуток. На рентгенограмме фиброзный периодонтит обычно открывается случайно, так как он не вызывает никаких клинических жалоб. Его рентгенологическое изображение характеризуется периапикальным расширением периодонтального промежутка. В области верхушки корня имеется интенсивное, круглое, ясно очерченное просветление.

Это просветление вокруг ограничено плотной полосой, которая переходит в твердую пластинку. В некоторых случаях видно утолщение верхушки корня (гиперцементоз).

Рентгенологическое исследование дает практические результаты только при хронических периодонтитах. Рассматривая на рентгенограммах эволюцию периодонтитов, важно обратить внимание на степень просветленности: неясное просветление говорит о свежем процессе, а четкое изображение свидетельствует о стабильном процессе. Следует также учитывать плотность кости около очага: вследствие затихания процесса окружающие костные балки уплотняются.

Одонтогенные кисты. Чаще наблюдается образование кист в костной ткани нижней челюсти. Патологоанатомически киста представляет собой полость имеющую гладкие стенки. Зубные кисты имеют соединительнотканную стенку, выстланную со стороны полости слоем эпителия. В полости может находиться серозная жидкость. Киста, как правило, растет очень медленно. На рентгенограмме она представляет собой округлое бесструктурное просветление с резкими контурами, окруженное плотной костной пластинкой. При нагноении кисты в ее очертании появляются неровности. Лечение оперативное.

Одонтогенные опухоли.

1. Одонтома. Это опухолевое образование одонтогенного происхождения является результатом неправильного формирования и развития зародыша зуба. Патологоанатомически состоит из плотных и мягких тканей. Преобладают обычно твердые ткани, состоящие из дентина. Иногда в одонтоме встречаются несколько зубных коронок или даже целые зубы, сросшиеся в неправильную массу. Снаружи одонтома покрыта оболочкой из соединительной ткани. Одонтома растет очень медленно и редко достигает значительных размеров. Клинические признаки проявляются, когда опухоль достигает больших размеров и в нее попадает инфекция. В этих случаях имеются признаки остеомиелита и образование свищей. Чаще всего локализируется на нижней челюсти, особенно в области моляров.

На рентгенограмме видна очень плотная неправильная масса, в которой иногда замечаются коронки отдельных зубов. Между последними отмечается просветление. Около одонтомной ткани находится узкая интенсивная полоска просветления, которая отделяет ее от окружающей кости. Лечение оперативное.

2. Адамантинома. В большинстве случаев адамантинома (амелобластома) локализируется на нижней челюсти, значительно реже встречается на верхней. Различают две формы – плотную и поликистозную адамантиному, которая встречается чаще. Опухоль доброкачественная, случаи малигнизации очень редки. Клинически может наблюдаться вздутие и ассиметрия костей лица и шишкоподобные выпячивания костей челюсти в ротовую полость, что в дальнейшем приводит к расшатыванию соседних зубов.

Рентгенологическая картина очень разнообразна. Рентгенограмма плотных адамантином показывает однокамерное просветление кости челюсти, похожее на просветления при костных кистах. У поликистозной адамантиномы наблюдается много очагов просветления, расположенных рядом. Между просветлениями видны тонкие перегородки. Иногда общий вид напоминает сотовый рисунок. Лечение хирургическое. Из доброкачественных опухолей чаще всего наблюдается остеома. На верхней челюсти встречается компактная остеома. Она дает плотную, бесструктурную тень, очень похожую на тень при одонтоме, но в ней не видно отдельных зубных формаций. Фиброма встречается относительно часто. Она дает округлый дефект без особенных рентгенологических признаков. Дегенерированные же саркоматозные фибромы челюстей могут оссифицировать и давать плотную тень.

3. Эпулис. Доброкачественное разрастание периодонта. Если опухоль происходит из десны, то она растет между зубами и преимущественно кнаружи, но может узурировать альвеолу. Если она происходит из альвеолярного края, то дает более крупный дефект и остеопороз. Благодаря медленному росту дефект имеет резкие контуры. Кость около него остается без изменений. Характерным для данной опухоли является местное возобновление при неполном выскабливании опухоли.

Неодонтогенные опухоли. Из доброкачественных опухолей чаще всего наблюдается остеома. На верхней челюсти встречается компактная остеома. Часто остеома встречается в воздухоносных полостях черепа и имеет вид плотной, бесструктурной тени, очень похожей на тень при одонтоме, но в ней не видно отдельных зубных формаций. Фиброма встречается также относительно часто. Она дает округлый дефект без особенных рентгенологических признаков.

Из злокачественных опухолей костной ткани челюсти чаще всего встречается рак. Он поражает кость, вызывая дефекты с неровными изъеденными контурами. Достаточно часто новообразования слизистой носовой полости, миндалин, нёба могут прорастать в ротовую полость и в челюстные кости. В кости сначала образуются краевые дефекты, которые в дальнейшем захватывают все более глубокие слои. Рентгенологическими признаками раковой опухоли являются: округлые очаги деструкции, изъеденные границы с неясными контурами, порозность окружающих тканей. Внутри очага деструкции встречаются секвестры.

Саркома представляет злокачественную опухоль и в зависимости от воздействия на кость делится на остеокластическую и остеобластическую. При остеокластической саркоме наблюдаются преимущественно разрушение и деструкция кости, а при остеобластической, кроме данных явлений, отмечаются признаки хаотичного костного разрастания и множественных игольчатых теней, расположенных перпендикулярно к длиннику кости (периостальные «козырьки»). В некоторых случаях возможны смешанные формы остеокластической и остеобластической саркомы. Рентгенологическая картина сарком челюстей отличается большим разнообразием, что затрудняет диагностику. Саркому следует дифференцировать от остеомиелита, туберкулеза и кистозной дегенерации кости челюсти.

Неогнестрельные повреждения.

1. Вывихи зубов. Вывихи зубов происходят при падениях, ударах палкой, кулаком и т. д. В большинстве случаев встречаются вывихи резцов верхней челюсти. Вывихи остальных зубов очень редки. Степень смещения зуба и форма вывиха зависят от силы и направления удара. При прямых ударах зуб обычно несколько выдвигается из луночки. Его коронка отклоняется кзади, а корень немного кпереди. В результате зуб на снимке кажется укороченным, а верхушечный отдел луночки становится опустевшим. Однако бывают случаи, когда зуб выходит из своей луночки целиком.

2. Переломы зубов. Переломы зубов бывают оскольчатые и простые, продольные, поперечные и косые. Встречаются также отрывы кусочков коронки зуба. Если перелом ограничивается зубом и не захватывает альвеолярного отростка, то диагностика обычно не трудна. Для перелома зуба характерно смещение его отломков. Боковой край корня при этом образует ступеньку, а линия перицемента прерывается. Сама линия перелома определяется в виде более или менее узкой, иногда трудно различимой, светлой полоски. В ряде случаев встречаются одновременно переломы зубов и альвеолярного отростка. Линия перелома челюсти видна на снимке вследствие большего или меньшего расхождения и смещения отломков. Величину смещения отломков и его направление определить не всегда просто, так как сместившиеся отломки на снимке часто совпадают своими краями и выявить смещение отломков не удается. Для выявления перелома и направления смещения отломков, как правило, необходимо делать снимки в двух проекциях. Особенно точны внутриротовые снимки. Линии перелома проходят чаще всего вдоль альвеолярного отростка, на уровне верхушек корней зубов. При переломах альвеолярного отростка линия перелома, проецируясь на корни зубов, может симулировать их перелом, так как при этом поперек зуба идет полоса просветления, имеющая сходство с переломом. Если данная полоска продолжается дальше границы корня зуба, то это обычно свидетельствует о повреждении только альвеолярного отростка.

3. Переломы челюстей. Переломы тела нижней челюсти бывают поперечными, косыми, продольными. Кроме того, каждый из них может быть еще и оскольчатым. Полный или неполный перелом получается в результате воздействия в виде сжатия, сгибания, сдвига. Нижняя челюсть имеет форму дуги и при резком механическом воздействии возникает трещина или перелом. Место приложения силы, конечно, может быть различно, но перелом происходит не всегда в этом месте. Он произойдет в точке наименьшего сопротивления кости. Сопротивление челюсти зависит от точек опоры, т. е. суставов и мест прикрепления мышц.

Большинство переломов проходит через луночки зубов и продолжается затем на тело челюсти либо по направлению оси альвеолы, либо под небольшим углом к ней. Это происходит потому, что в месте расположения альвеолы сопротивляемость челюсти понижена. Чаще линия перелома проходит через ячейку клыка, который обладает самым длинным корнем. Было отмечено, что если клык был ранее утерян и его луночка заросла, то линия перелома может пройти через соседние зубы. Линий перелома в челюсти после удара может быть одновременно несколько, причем все они могут оказаться вне точки приложения силы. Переломы не в месте приложения силы носят название непрямых.

Среди разнообразия линий переломов отметим типичные и особенно часто встречающиеся, знание их поможет при поиске переломов в наиболее вероятных местах. При сдавлении челюсти на одном уровне, например в областях моляров, челюсть ломается в области подбородка. Если силы сжатия приложены несимметрично, например одна в области левых премоляров, другая – в области правого клыка, то может получиться три перелома: в области левого клыка, левого резца и шейки правого суставного отростка. Удар в область резцов с направлением по средней линии дуги челюсти вызывает прямой перелом в месте удара и непрямые переломы одной или обеих шеек суставных отростков. Если удар в области подбородка был направлен снизу вверх, то челюсть сгибается в области угла, и может наступить перелом в этом месте. Кроме того, в таких случаях часто ломается суставной отросток на этой же стороне. При сильном ударе в область премоляров происходит прямой перелом, и иногда одновременно ломается шейка суставного отростка с противоположной стороны.

При ударах в область угла челюсти снизу вверх происходит сжатие соответствующей ветви и перелом ее со смещением нижнего отломка кверху. Направление линии перелома зависит от положения челюсти во время удара, фиксации ее и направления удара. В результате перелом бывает поперечным или продольным. Линия перелома идет через всю ветвь или только через основание суставного отростка.

4. Переломы тела верхней челюсти. Размеры повреждения определяются силой удара и величиной тела, наносящего удар. Одновременно с верхней челюстью может быть сломана скуловая дуга, носовые кости и нижняя челюсть.

Переломы могут быть линейными, оскольчатыми. Среди множества возможных переломов можно выделить ряд сравнительно часто повторяющихся, типичных переломов. При наиболее часто встречающемся типе линия перелома проходит наклонно по телу челюсти над сводом твердого нёба. При этом ломается и носовая перегородка. Если перелом полный, то весь отломок верхней челюсти вместе с нёбом смещается книзу. Указать какую-либо универсальную проекцию, при которой можно было бы получить хорошо видимую на рентгенограмме линию перелома, не представляется возможным, так как двух полностью одинаковых переломов не бывает.

При втором наиболее часто встречающемся типе линия перелома верхней челюсти проходит через вентральный челюстной отросток скуловой кости к нижнему краю глазницы, затем направляется к глазничной щели, а от нее – по внутренней стенке глазницы – к корню носа, выше носового отверстия. Одновременно ломается перегородка носа и крыловидные отростки. В результате вся верхняя челюсть становится подвижной.

При третьем, реже встречающемся типе линия перелома идет по границе соединения носовой и верхнечелюстной кости к глазничной щели, аналогично ходу ее при втором типе переломов. Отсюда она направляется к наружному краю орбиты и затем идет через скуловую кость и крылья сошника. Характерным признаком перелома третьего типа служит движение глазных яблок вслед за движением верхней челюсти. Переломы лицевых костей не всегда ясно определяются рентгеновскими снимками, и вопрос решается другими клиническими методами. Объясняется это тем, что иногда трудно выделить лицевые кости, отделить их тени от теней других костей или от изображений полостей, содержащих воздух. Нарушения целостности стенок полости часто скрываются за общим ее затемнением, которое может зависеть от скоплений в ней крови и гноя при наличии хронического воспалительного процесса. Затемнение может появиться вскоре после травмы, когда скопления экссудата еще нет, а только уменьшено количество воздуха в результате набухания слизистой или кровоизлияния после травмы. Затемнение полостей часто отмечается при крупных гематомах наружных мягких частей, прикрывающих своей тенью придаточные полости носа. Из-за разных затемнений полости обычно не видны находящиеся в ней осколки костей. Тем не менее в подавляющем большинстве случаев рентгенограмма дает весьма ценные указания относительно травматических изменений костей лица. Кроме констатирования самого наличия переломов лицевых костей, снимки дают возможность судить о распространении повреждений, величине их, наличии осколков и т. д.

Степень повреждения наружных мягких тканей не всегда соответствует внутренним изменениям. Иногда при незначительных наружных повреждениях встречаются тяжелые внутренние переломы. Отеки, гематомы и особенно повреждения наружных покровов значительно затрудняют обычные клинические исследования. В таких случаях рентгенография является единственным достоверным методом. Необходимо помнить, что наружные повреждения такого рода обычно сопровождаются сотрясением мозга, поэтому нужно быть крайне осторожным в назначении снимков черепа, которые сопряжены с дополнительными транспортировками и укладками больных животных. Всякая дополнительная, даже легкая, травма только ухудшает прогноз. Если состояние животного позволяет (при отсутствии необходимости срочного оперативного вмешательства), то лучше отложить снимки черепа на 1–2 дня.

Огнестрельные повреждения челюстей. Несмотря на то что подобного рода травмы встречаются достаточно редко, травмы челюстей огнестрельного происхождения должны быть выделены в особую главу вследствие особенности течения и частых осложнений. Чаще всего огнестрельным ранениям подвергаются охотничьи, охранно-сторожевые и минно-разыскные собаки.

Особенность огнестрельных ранений челюстей в том, что вызываемые ими переломы являются открытыми и инфицированными. Неровные поверхности дробинок, пуль, осколков нередко увлекают в рану обрывки одежды, частицы земли и т. д. При повреждениях костной ткани в результате огнестрельного ранении она подвергается воздействию патогенных микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности, а также распада различных поврежденных мягких тканей. Таким образом, травматические повреждения осложняются инфекционным воспалением и токсическим некрозом костной ткани.

Возникающий в большинстве случаев огнестрельный остеомиелит представляет открытый раневой процесс, охватывающий одновременно ряд тканей. Вопрос о том, какие именно отделы кости при этом страдают, весьма важен. Возможны поверхностные повреждения, когда изменения имеют место главным образом в мягких тканях и в процесс вовлечена только надкостница. При этом обнаруживаются выраженные периостальные разрастания, некротизированные поверхностные костные отломки или даже небольшие полости в кости с некротизированными фрагментами.

Следует, однако, иметь в виду редкость только поверхностных повреждений. Огнестрельные ранения челюстей обычно бывают оскольчатыми, причем повреждаются все отделы кости. Внедрившиеся или бывшие здесь раньше в виде «дремлющей инфекции» бактерии вызывают воспаления, в которые вовлекается костный мозг, костные тельца, содержимое гаверсовых каналов и надкостница. Такие процессы принято называть огнестрельными остеомиелитами.

Весьма важной особенностью огнестрельных ранений является ограниченность воспалительного процесса в кости. Множественные очаги остеомиелита, частые при гематогенном остеомиелите, как правило, при огнестрельных ранениях не встречаются. Исключения из этого правила бывают, например, при проникновении инфекции по трещинам кости. Некротические процессы после ранений наблюдаются обычно на ограниченных участках челюстных костей и не получают распространения, которого можно было бы ожидать вначале, судя по активности клинической картины. Некрозов всей челюсти при этом почти не бывает. Всегда остается непораженной значительная часть, отмежевавшаяся от очага воспаления валом грануляционной ткани. Объясняется это в значительной степени тем, что огнестрельный остеомиелит в противоположность гематогенному протекает без повышения внутрикостного давления, так как он возникает в области открытого перелома. В случаях благоприятного послераневого течения происходит заживление образовавшихся в кости изъянов и между отломками образуется костная мозоль. Вскоре после ранения в поврежденных участках появляется гиперемия и отек. В дальнейшем часть размозженных тканей некротизируется и отторгается. Их место быстро заменяется пролифератом клеточных элементов костного мозга, гаверсовых каналов и надкостницы. Таким образом, в восстановлении кости участвуют все ее отделы. Образовавшаяся в результате пролиферативной деятельности клеток рыхлая первичная мозоль соединяет фрагменты челюсти в одно целое. В дальнейшем мозоль пропитывается известью и постепенно оссифицируется.

Этапы обызвествления и оссификации мозоли можно проследить на снимках. Обызвествление периостальных наслоений хорошо видно в форме узкой полоски, тянущейся параллельно краю челюсти. Так же хорошо видны молодые костные образования между фрагментами. Вначале они имеют вид слабо заметной сетки костных балочек без стройной направленности или структуры. Края фрагментов в это время несколько декальцинируются и по интенсивности тени приближаются к молодой костной ткани. Зависит это от частичного рассасывания краев и подготовительной перестройки для образования мозоли. В дальнейшем молодая костная ткань и декальцинированные края фрагментов пропитываются известью и постепенно оссифицируются. Количество отложенной извести бывает нередко избыточным, в зависимости от чего тень мозоли на снимке иногда может оказаться интенсивнее тени здоровой костной ткани.

Рентгенодиагностика огнестрельных ранений челюстей играет первостепенную роль в определении:

1) наличия и места повреждения челюстей;

2) наличия и расположения инородных металлических тел;

3) характера повреждения костей;

4) положения отломков;

5) состояния кости в месте перелома;

6) имеющихся осложнений.

Определение места повреждения. При пулевых ранениях это сделать труднее, так как ход пули в теле животного не всегда прямолинейный, за исключением сквозных ранений, при которых уже по положению входного и выходного отверстия бывает нетрудно предположить повреждение тех или других костей. Для поисков металлических осколков, дроби и пуль рекомендуется применять рентгеноскопию (просвечивание), с тем чтобы после обнаружения инородных тел с помощью прицельных снимков уточнить вопрос о состоянии кости.

Врачу нередко приходится встречаться с самыми разнообразными случаями. Пули и отдельные дробинки могут быть «на излете», т. е. с небольшой пробивной силой, и потому задерживаются в мягких тканях, не достигая кости. Но возможны случаи, когда металлический осколок останавливается в мягких тканях после повреждения кости.

Иногда на рентгенограммах видны только повреждения кости, но не виден снаряд, вызвавший огнестрельное ранение. При подобных слепых ранениях обязательно необходимо путем просвечивания или с помощью дополнительных снимков определить положение инородного тела.

Положение инородного тела. Достаточно часто врачи, обнаружив на рентгенограмме тень инородного тела, ограничиваются одной проекцией. Хотя нельзя забывать, что это только проекция тела, а само оно находится где-то на линии хода лучей. К примеру, на боковом снимке черепа дробь проецируется на нижние премоляры, на прямом снимке она оказывается между ветвями нижней челюсти. Таким образом, ее истинное положение будет на пересечении этих линий – в мягких тканях межчелюстного пространства.

Часто положение инородного тела определяют методом «четырех точек». Сначала обычным просвечиванием находят уровень залегания инородного тела (пули, осколка, дроби). Затем на коже раненого укрепляют метку из просвинцованной резины на одном уровне с инородным телом. После этого с противоположной стороны головы устанавливают под экраном вторую метку так, чтобы обе метки и инородное тело находились на одной прямой. Затем поворачивают голову раненого на 90° и снова описанным способом намечают две точки. В результате на коже головы раненого окажутся намеченными четыре точки. Соединив их попарно, получают две воображаемые прямые, на пересечении которых лежит инородное тело.

Однако хирургу мало указать, на пересечении каких линий расположено инородное тело: ему надо знать, расположен ли металлический осколок медиально или латерально от ветви нижней челюсти, не находится ли он в какой-либо мышце, полости или языке, какое отношение имеет к гортани, трахее и пищеводу. Иначе говоря, хирург нуждается в функциональной рентгенодиагностике местоположения инородного тела. Ответить на все эти вопросы только на основании изучения снимков не всегда представляется возможным. Рентгеноскопия является более информативным исследованием и нередко играет ведущую роль. Вращая животное под экраном, можно с помощью многоосевого просвечивания установить положение инородного тела более точно. Помогают при этом движения языка, открывание и закрывание рта, глотательные движения, проглатывание контрастной массы и пр.

Если металлическое тело находится в языке, в жевательной мышце или же прилежит к гортани или пищеводу, то вышеуказанные движения откроют его местоположение. Многоосевое просвечивание поможет найти инородное тело, если оно находится в какой-либо из полостей лицевых костей или расположено внутри одной из костей. При таких исследованиях удается установить не только наличие металлических осколков, но и отверстий, например, в пищеводе; в одних случаях он сообщался с гортанью, в других – из него был выход к позвоночнику.

Кроме определения места залегания осколка, рентгеноскопия может указать и лучшие пути подхода к нему при операции. При поворачивании головы больного можно найти такое положение, когда металлическое тело окажется наиболее близко расположенным к поверхности. Этот участок обычно и служит местом разреза, если здесь не расположены крупные сосуды и нервы. Иногда инородное тело удается смещать под экраном пальцами в мягких тканях. Очевидно, отметка в таком месте поможет хирургу извлечь осколок с помощью минимального разреза. Преимущество рентгеноскопии также заключается в том, что, кроме исследований челюстей, имеется возможность осмотреть органы грудной и брюшной полости, так как травматические повреждения внутренних органов, нередко возникающие при огнестрельных ранениях, требуют ранней диагностики для быстрого назначения соответствующей терапии. Нередко при просвечивании металлические осколки находят в местах, где ранений и не подозревали. Так, при ранениях в лицо инородные тела могут оказаться в грудной клетке и даже в конечностях.

При одном входном отверстии в теле могут быть два инородных тела. При двух отверстиях в теле животного может совсем не быть осколков, если ранение было касательным или же сквозным. Две раны могут получиться и при двойном слепом ранении. Необходимо помнить, что анамнез, конечно, облегчает обнаружение инородных тел, однако к нему надо относиться критически, так как владелец раненого животного мог не заметить все ранения.

При всех перечисленных положительных качествах рентгеноскопия имеет ряд недостатков: повышенная лучевая нагрузка на животное и обслуживающий персонал, износ рентгеновской трубки, кроме того, мелкие металлические осколки остаются незамеченными при просвечиваниях (их положение удается установить только на снимках). Если инородное тело обнаружено, то следует убедиться, что оно находится в теле животного, а не в повязке или шине. Нередко вводят в заблуждение мази, например мазь Вишневского, которые дают тени на экране и на снимках, но некоторые инородные тела могут не давать тени, например обрывки одежды, кусочки дерева, кирпича и т. п.

Характер повреждения челюстей. Повреждения челюстей могут быть в виде трещин или переломов. Огнестрельные повреждения часто вызывают трещины и переломы одновременно. Трещины представляют собой наиболее легкий вид ранения кости. В дальнейшем, если не наступает осложнений, их лечение бывает не сложным. Дополнительные снимки при этом не требуются.

Огнестрельные переломы челюстей делятся на полные и неполные, продольные и поперечные. Все они, как правило, бывают оскольчатыми. Неполные переломы, в свою очередь, подразделяются на касательные, краевые и дырчатые.

Касательные переломы возникают в тех случаях, когда пуля или осколок повреждают только поверхностные слои челюсти. В подобных случаях повреждающий снаряд раздробляет альвеолярные отростки и выбивает зубы с образованием костных осколков, или фрагментов, которые необходимо строго отличать от секвестров, образующихся позднее. Для дифференциальной диагностики между фрагментами и секвестрами прибегают к серийным (повторным) снимкам, по которым легко заметить изменения каждого костного осколка с течением времени. При краевых переломах разрушения бывают не только поверхностные, а сравнительно глубоко идущие в тело челюсти, хотя непрерывность ее при этом не нарушается.

Дырчатые переломы образуются в случаях, когда пуля (картечь) имеет большую пробивную силу и проходит челюсть, оставляя отверстие, от которого по радиусам отходят более или менее широкие трещины. Смещений при этих типах переломов обычно не бывает.

Положение отломков челюсти. После перелома отломки нижней челюсти, как правило, смещаются под действием групп мышц, прикрепленных к ним.

Так, например, при переломах тела нижней челюсти больший отломок смещается вниз и внутрь под влиянием мышц, прикрепляющихся к подбородку (опускающих нижнюю челюсть). Меньший отломок тела нижней челюсти смещается кверху под действием группы мышц, поднимающих челюсть. Отломки верхней челюсти смещаются обычно незначительно под влиянием травмы и в силу тяжести. На снимках линии этих переломов не всегда хорошо видны.

Состояние кости в месте перелома. В результате неосложненного огнестрельного повреждения челюсти, как правило, наблюдаются оскольчатые переломы. Одной из важных задач рентгенодиагностики является умение различать живые и некротизированные отломки кости. Дело в том, что отломки, оставшиеся живыми, служат в дальнейшем ценным материалом для восстановления кости. Некротизированные костные отломки, наоборот, представляют питательную среду для размножения микроорганизмов и способствуют развитию воспалительных процессов. Отсюда ясна необходимость различать живые фрагменты кости и секвестры. Разобраться на одном снимке во всей массе осколков и указать, где живые фрагменты и где некротизированные, часто представляет собой неразрешимую задачу. Поэтому необходимы динамическое наблюдение и серии снимков, дающие возможность сделать достаточно точные выводы. Если процесс не осложняется, то мелкие некротизированные осколки кости рассасываются. Затем начинается процесс регенерации: в этот период происходит образование молодой костной ткани, заполняющей трещины и образовавшиеся изъяны в кости. В случае неблагоприятного развития процесса в области огнестрельного повреждения кости развивается травматический остеомиелит. В его течении различают три периода: острый, подострый и хронический.

Острый огнестрельный остеомиелит. Инфекционный воспалительный процесс захватывает обычно все отделы: костный мозг, кость, надкостницу и прилегающие мягкие ткани. Рентгенологическое исследование в этот период может констатировать оскольчатый перелом, трещины, инородные металлические тела и т. д. О начавшемся воспалительном процессе снимок не дает пока никаких сведений, так как эти изменения микроскопически малы. Острый период остеомиелита обычно очень короток и скоро переходит в подострый период.

Подострый период огнестрельного остеомиелита. Ко времени перехода остеомиелита в подострый период в области ранения можно наблюдать ряд процессов омертвения, разрушения и реактивного разрастания кости. Экссудат приобретает гнойный характер. В ране в большом количестве развивается молодая грануляционная ткань. Она отделяет очаг разрушения от остальных тканей. Одновременно происходит декальцинация и разрушение костных балочек. Отдельные участки кости, некротизируясь, образуют секвестры.

Подострый период продолжается сравнительно долго и может быть прослежен на серии снимков. Количество фрагментов, отмеченных на снимке в первые дни после травмы, значительно увеличивается за счет образования новых и деления крупных фрагментов на более мелкие.

Этому процессу способствуют трещины, часть которых на первых снимках была незаметна. С течением времени часть осколков некротизируется, так как связь их с мягкими тканями, а отсюда и питание или недостаточны, или же полностью нарушены. Омертвевшие костные отломки, или секвестры, определяют на снимке по следующим признакам: большей сравнительно с окружающими отломками плотности их теней, отсутствию признаков образования новой кости по периферии, наличию вала из мягкой (грануляционной) ткани, отделяющей секвестры от живой кости. Большая плотность тени секвестров зависит от того, что в них прекратились процессы жизнедеятельности – как новообразования, так и рассасывания кости. Секвестр сохраняет ту плотность, в какой его застал некроз. Рассасывание его происходит только в периферических отделах.

Наоборот, прилежащая живая кость подвергается значительному рассасыванию. На фоне остеопороза живых фрагментов секвестры, оставшиеся при обычной для кости плотности, отличаются большей густотой или интенсивностью тени. У живых фрагментов развитие по периферии молодой костной ткани идет весьма интенсивно. Они представляют вначале едва заметные костные отростки, благодаря которым прежние ровные края фрагментов покрываются нежными выростами. Нежность молодых костных балочек и их густота являются дифференциальными признаками, помогающими отличить фрагмент от секвестров в стадии рассасывания.

Его периферия изъедена, имеет фестончатые края. Края состоят из нагроможденных плотных костных балочек.

Все это резко отличается от новообразованной костной ткани на краях фрагментов, заполняющей промежутки между ними. Образование валов из мягкой (грануляционной) ткани определяется на снимке по наличию более или менее широких светлых бесструктурных промежутков между секвестрами. Здесь следует еще раз напомнить о том, что мягкие ткани не дают теней.

Следовательно, светлые промежутки между секвестрами представляют мягкие ткани, которые еще более подчеркивают плотность секвестров. Светлые участки на снимках указывают места, выполненные грануляционной тканью, и определяют степень выделения секвестра из живой кости.

Что касается состояния главных отломков челюсти – переднего и заднего, то, как правило, больших изменений здесь не бывает. Объясняется это отсутствием повышенного внутрикостного давления и тем, что проникшая при ранении инфекция встречает сопротивление со стороны здоровой части челюсти, поэтому воспалительный процесс принимает ограниченный характер.

Суммируя сказанное выше, следует считать, что:

1) рентгенологические симптомы огнестрельного остеомиелита отстают от патологоанатомических изменений;

2) изменения, обнаруживаемые на операциях, больше, чем определяемые по снимкам;

3) не существует постоянных рентгенологических признаков – есть комплекс признаков, меняющихся с изменением стадий процесса.

Хронический огнестрельный остеомиелит. Если сопротивление организма в целом оказывается недостаточным для того, чтобы прекратить течение остеомиелита, то процесс из подострой стадии переходит в хроническую. В этом периоде, являющемся продолжением подострого, можно найти все прежние составные части воспалительного процесса. Характерной особенностью хронической стадии является вялость протекания и многоочаговость. Признаком малой активности воспалительного процесса служит то, что он на протяжении больших отрезков времени, измеряемых месяцами и даже годами, остается, судя по снимкам, без существенных изменений.

Хронический огнестрельный остеомиелит не распространяется и остается ограниченным. Однако в области разрушения он продолжает свое действие.

Таким образом, общая картина хронического остеомиелита складывается из большого количества живых фрагментов и секвестров, разделенных между собой и отделенных от основных частей челюсти прослойками грануляционной ткани.

Часть живых осколков поражена остеомиелитом, что в дальнейшем может привести к их некротизации. Секвестры в этом периоде бывают различных размеров – от мелких до крупных. Все они выделены полностью или частично грануляционной тканью от остальной кости челюсти и имеют неровные, изъеденные края.

Живые фрагменты частично декальцинированы и порозны. На их краях ясно видны мелкие разрастания молодой костной ткани. Сохранившаяся вокруг очага кость ясно очерчена, местами склерозирована. То же относится и к сохранившимся перегородкам кости между отдельными очажками деструкции.

Эти перегородки построены из кости различной плотности. Здесь видны участки склероза нормальной плотности и даже декальцинации. Все это создает весьма пеструю картину, характерную для хронического остеомиелита после ранения.

Остеомиелит челюсти. Остеомиелит представляет собой воспалительный процесс, развивающийся после внедрения в костный мозг патогенной инфекции. Обычно воспалительный процесс не ограничивается костным мозгом. Он захватывает также компактные части кости и надкостницу. Таким образом, остеомиелит является понятием собирательным, так как, кроме собственно остеомиелита, имеется еще остит и периостит. Развитие этого процесса зависит от внешних и внутренних факторов. Известно несколько путей проникновения инфекции в челюсть: травматический (подробно описан в разделе травм), гематогенный, одонтогенный.

Гематогенный остеомиелит встречается чаще у молодых и старых животных при снижении резистентности организма. Гематогенный остеомиелит возникает при занесении в кость инфекции током крови через большой круг кровообращения. Локализация инфекции в костном мозгу часто приобретает многоочаговый характер. Такое заболевание обычно сопровождается повышением внутрикостного давления, так как этот процесс закрытый (возникающий в костномозговых пространствах, стенки которых не повреждены, а ткани приобрели повышенную реактивную способность). Как правило, образуются разлитые гнойно-некротические изменения костного мозга, а также диффузные эндостальные и периостальные нагноения, приводящие нередко к обширной секвестрации. Наиболее часто встречается остеомиелит одонтогенного происхождения. В кости развивается перифокальное воспаление под влиянием поступающих из очага токсинов. В дальнейшем при внедрении самих бактерий развивается остеомиелит челюсти, который, распространяясь, осложняется оститом и периоститом.

Остеомиелит не всегда возникает непосредственно после внедрения инфекции в организм. Инфекционное начало могло находиться в костном мозгу в виде «дремлющей инфекции», которая длительное время не проявляет себя, так как нет подходящих условий. При неспецифическом раздражении в виде травмы, охлаждения в костном мозгу возникает асептическое реактивное воспаление, которое при наличии в костной ткани инфекционных возбудителей, особенно при сенсибилизации – повышенной чувствительности, переходит в септическое, выражающееся в гнойном воспалении костного мозга, периоста и окружающих мягких тканей с образованием некрозов. Размеры очагов некроза зависят от реактивности организма и патогенности бактерий. Вслед за возникновением некроза появляется серозный экссудат. При гноеродных возбудителях он быстро переходит в гнойный. Происходящие в воспалительном очаге и в окружающих тканях морфологические изменения влекут за собой разрушение костного вещества. Однако эти разрушения развиваются медленно и становятся видимыми на снимках не ранее чем через 10–12 дней после начала патологического процесса, а иногда и через 3–4 недели. Продолжительность этого скрытого периода зависит от вирулентности инфекционного начала и от сопротивляемости организма в целом. Для острого остеомиелита характерны некроз и диффузная гнойная инфильтрация, хорошо видимые на гистологических препаратах, но дающие незначительные или даже незаметные изменения на снимках. Клиническая картина уже с первых дней заболевания развивается очень бурно, получается резкий разрыв между местными и общими клиническими явлениями и отсутствием или незначительностью патологических изменений на снимках.

Подострый остеомиелит челюсти. Описанный выше острый остеомиелит характеризуется бурной клиникой, ясно выраженными гистологическими изменениями воспалительного характера и отсутствием рентгенологических признаков. Но уже в конце острого периода на снимках можно отметить неясность, смазанность костного рисунка челюсти, вызванные небольшими разрушениями отдельных костных балочек и отеком окружающих тканей. В подостром периоде снимок показывает резко выраженную деструкцию кости очагового или разлитого характера. В зависимости от характера распространения рентгенологических изменений остеомиелит можно разделить на два вида: разлитой, или диффузный, и очаговый, или ограниченный.

1. Разлитой остеомиелит. Разлитой остеомиелит характеризуется наличием по соседству с основным очагом большой, резко выраженной зоны перифокального воспаления. На снимках в этом случае виден очаг, лишенный структуры, и тесно прилегающая к нему зона декальцинации, постепенно, без резких границ, переходящая в нормальную кость. В дальнейшем в этой зоне могут образовываться мелкие, нерезко ограниченные очажки, которые, увеличиваясь и сливаясь, превращаются в более крупные.

2. При диффузной форме остеомиелита на снимках можно видеть только мелкие секвестры, и то не всегда. Остеомиелит в этих случаях начинается и развивается внутри челюсти. Разлитой остеомиелит нестоек: он либо излечивается, либо переходит в более устойчивую очаговую форму.

3. Очаговая, или ограниченная, форма подострого остеомиелита характеризуется тем, что уже в начале подострого периода на снимках виден один или несколько ограниченных очагов деструкции. Края таких очагов ясно определяются, неровны, изъедены и могут в более поздних стадиях стать уплотненными. Если очагов несколько, то они, увеличиваясь, часто сливаются в один большой. Прилегающая к очагам кость челюсти не содержит признаков, характерных для описанного выше диффузного пороза, и на ее фоне нетрудно заметить границы очага и их форму.

Наблюдая за остеомиелитическими процессами, можно встретить случаи, когда в некотором отдалении от первого очага через тот или другой промежуток времени появляются новые очаги. Остеомиелит при этом дает воспалительные метастазы. Эта форма очень активна и часто распространяется на всю челюсть. При очаговых формах остеомиелита, как правило, можно наблюдать отделение омертвевших некротических участков кости – секвестров. Секвестры наблюдаются от мельчайших до очень крупных, измеряющихся несколькими сантиметрами в длину и ширину. Одним из проявлений остеомиелита является отслойка периоста со скопившимся под ним гноем. На месте отслоенного периоста отмечается усиленное костеобразование. Новая кость поглощает лучи и дает добавочные тени, затушевывающие рисунок кости челюсти. Особенно ясно эти периостальные наложения видны на снимках там, где они не перекрываются телом челюсти, т. е. на ее краях. Активность остеомиелита на серии снимков выражается в росте очага поражения, а также в образовании новых очагов, которые в дальнейшем соединяются в один большой.

На отдельном рентгеновском снимке активность остеомиелита определяется по границам очагов. Границы активного остеомиелита могут быть разлитыми, диффузными, или неровными, изъеденными. Подострый остеомиелит представляет активную, но мало устойчивую форму. Малая устойчивость очага сказывается в том, что он, достигнув сравнительно быстро своего наибольшего развития, либо переходит в стадию обратного развития, либо принимает хроническую форму.

Хронический остеомиелит. Подострый остеомиелит вначале распространяется довольно быстро. Однако в дальнейшем, при повышении сопротивляемости организма, темпы его распространения замедляются, и наконец процесс останавливается в своем развитии. В таком положении он может оставаться неопределенно долго. В этом можно убедиться, если производить снимки через 2–3 месяца. Получаемые рентгеновские картины почти не отличаются одна от другой.

Местом развития хронического остеомиелита в подавляющем числе случаев является нижняя челюсть. Поражения всей челюсти крайне редки. Чаще всего поражается только одна ее половина. Рентгеновские картины хронического остеомиелита весьма разнообразны. Все же по ним можно различить два основных вида: ограниченный и распространенный. Возникают они в зависимости от реакции организма, степени сопротивляемости кости и характера распространения процесса.

Ограниченная форма остеомиелита характеризуется более или менее крупным очагом деструкции, заключенным в сравнительно хорошо сохранившуюся кость челюсти с ясно выраженными границами и структурой. В более поздних стадиях кость, окружающая очаг деструкции, может даже несколько уплотниться. Внутри очага обычно виден один крупный или несколько мелких секвестров. В дальнейшем секвестры могут распадаться на более мелкие и рассасываться.

Ясные границы очага, их малая зазубренность, незначительность пороза окружающей кости говорят о сравнительно слабой активности процесса и малой вероятности его дальнейшего распространения, конечно, если не наступит обострение.

Распространенная форма хронического остеомиелита чаще всего наблюдается в тех случаях, когда за образованием одного очага следует образование новых очагов на том или другом расстоянии от первого. Осложнениями при остеомиелите являются свищи и переломы челюсти. Судя по снимкам, выходное отверстие свищевого хода может располагаться как вблизи, так и вдали от очага деструкции. Зависит это оттого, что свищевой ход, прежде чем выйти на поверхность, иногда проделывает в кости самые причудливые пути.

Изучение этих путей представляет для лечащего врача большое значение. Обычно свищевой ход на снимке либо не виден, либо слабо определяется. Для выяснения действительного хода его наполняют контрастным веществом. Метод снимков свищевых ходов после наполнения контрастной массой называется фистулографией.

Этот метод дает много ценных, подчас совершенно неожиданных сведений. Перелом пораженной остеомиелитом челюсти – явление довольно частое. Бывают переломы даже при незначительной травме, но могут произойти и без травмы, если процесс захватил почти весь поперечник челюсти в том или в другом месте. В случаях излечения на снимках можно наблюдать восстановление кости, постепенно заполняющей полости в челюсти.

Сначала образуется нежная костная ткань по периферии. По мере продвижения новообразованной костной ткани к центру периферические участки ее постепенно принимают вид обычной кости. Балочки становятся более плотными, резче выделяющимися. Оставшиеся мелкие секвестры рассасываются или выделяются наружу с отделяемым и освобождают место для вновь образующейся кости. Так продолжается до полного ее восстановления. Процесс этот обычно очень длительный. По восстановлении челюсть не всегда принимает свою прежнюю форму, чаще остаются деформации в виде небольших утолщений и искривлений. На снимках видны участки склероза кости и неясность костного рисунка, обусловленные периостальными наслоениями. Если репаративные процессы развиваются неправильно, то это приводит к образованию ложного сустава или неполноценной мозоли.